五、血压测量
(标准分100分)
血压通常指动脉(血)压简称血压(BP)。一般采用血压计问接测量血压。血压测量目前临床上仍多采用汞柱式、弹簧式及电子血压计。
测量方法
1、听诊法：
血压测量前，被检者半小时内禁烟在安静环境下休息5-l0分钟，以消除兴奋、劳累或紧张因素对血压的影响；被检者取坐位或仰卧位，姿态要正确；通常测右E吱血压，被检者手臂应放在与右心房同一水平(坐位时平第四肋软骨，仰卧位时平腋中线)，并外展450。
缚绑袖带：将袖带(宽度为12―13cm，儿童为7―8cm)展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，袖带下缘应距肘窝2―3cm。测量时先甩一手触肱动脉或挠动脉搏动，另一手握皮球向袖带内打气，待肱动脉或挠动脉搏动，另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱动脉或挠动脉消失后，再继续打气，使汞柱继续升高2．6~4．OkPa(2O~30mmHg)，然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊(轻压听诊器胸与皮肤密接不可压得压重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下)，缓慢放气，双眼随汞柱徐徐下降，(约每秒2mm)，当听到第一个声音所示的压力值即为收缩压，继续放气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失取动脉音消失时的压力值为舒张压。收缩压与舒压之蔓称为脉压。测量血压时连测2次，取其最低值。
2、触诊法：
按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手触挠动脉，至脉搏触及时，压力表上显示的压力值即为收缩。此法测得的收缩压偏低，且无法测量舒张压，只用于休克病人动脉搏动太弱，听诊不清时，用以粗略估测血压的水平。血压检测时疯人体位与血压计放置不正确，或测量方法不规范扣10分。
3、注意事项：
(1)测量血压前检查血压计的袖带宽度是否符合标准，汞柱水银面是否在刻度的零点上。过窄的袖带需施以较大的压力才能阻断动脉血流，测得的血压偏高，过宽则偏低。
(2)拇缚袖带前必须把袖带内的空气完全放出，捆缚松紧应适宜。袖带内空气未全部放出或捆缚太松，测得血压偏高，反之，测得血压偏低。
(3)测量血压时，血压计的水银表应保持直立。
(4)测血压的上肢袖口卷上后，不可太紧以免误差。
(5)因某些动脉硬化高血压病人，在收缩压与舒张压之问，可能存在“无音期”，为避免“无音期”造成的测压错误，必须边打气边触摸脉搏，直至脉搏消失后，再升高20~30mmHg；放气时汞柱应下降至零点以上。
4、血压标准
血压水平的定义和分类（18岁以上成人）
类别 | 收缩压（mmHg） | 舒张压（mmHg） |
理想血压 | <120 | <80 |
正常血压 | <130 | <85 |
正常高值 | 130-139 | 85-89 |
1级高血压“轻度” | 140-159 | 90-89 |
亚组：临界高血压 | 140-159 | 90-94 |
2级高血压（“中度”） | 160-179 | 100-149 |
3级高血压（“重度”） | ≥180 | ≥110 |
单纯收缩期高血压 | ≥140 | <90 |
亚组：临界收缩期高血压 | 140-149 | <90 |
注：如收缩压与舒压水平不在一个级别时，按其中较高的级别分类
注意事项5项，每少1项2分，顺序颠倒或叙述不全扣2分。
不能回答提问题扣5分，每少1项扣2分，顺序颠倒或叙述不全扣2分。
不能回答问题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题
1、血压测量有哪几种方法？如何操作？
2、血压测量注决事项有哪些？
六、心电图检查
(标准分100分)
1、临床应用范围：
(1)对诊断和鉴别心律失常价值最大。对心肌梗塞的分期、定位演变过程有确切价值。
(2)辅助诊断并观察某些心脏疾病如冠心病、心肌病或心包疾病。
(3)提示心房或心室肥厚情况。
(4)提示药物的影响如洋地黄及抗心律失常药等。
(5)提示电解质紊乱如血钾过高或过低、血钙过低等。
(6)心脏手术及心导管检查时的监护，老年患者伴有心血管疾病病人的术中监护。6条每少1条扣2分，不全每条扣1分。
2、心电图诊断的注意事项：
(1)心电图改变多无特异性，不能作出病因诊断，必须结合临床资料来诊断。
(2)心电图对心脏储备力(心功能)的估计无价值。
(3)正常心电图的变化范围大，应避免将一些正常变异误认为不正常。
(4)不少心脏疾病病人的心电图可以正常。
4条，每少1条扣2分，不全每条扣1分。
3、操作方法：
(1)病人平卧床上，避免精神紧张。
(2)接好导联线、电极板、用导电糊或病人皮肤用酒精棉球涂擦几下。
(3)接好地线，打开电源开关。
(4)先定好标(1mv=10mm)。
(5)然后依顺序做I、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF及V1、v3、V5的心电图约3―4心搏。
(6)心律失常病人需如做长Ⅱ导联。
(7)使各开关转回到原位置，关闭电源开关。
7条，每少1条扣2分，顺序颠倒每条扣1分；操作方法不正确扣2分。
4、心电图报告格式及诊断：
心电图报告书写格式不规范；字迹潦草；诊断不全面或不正确，4项，每l项扣2分。
不能回答提问每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
1、心电图临床应用范围。
2、心电图诊断应注意什么问题?
3、心电图检查如何操作?
七、妇科检查
(标准分100分)
l、检查前的准备及注意事项：
(1)检查前先解小便。
(2)未婚前禁作阴道内诊，应作直肠腹壁联合检查。
(3)阴道流血者，应先消毒外阴，使用无菌手套。月经期间一般应避免检查。
2、方法及步骤：
(1)外阴检查：①注意外阴发育情况，有无畸形，炎症及肿瘤；②会阴有无陈旧裂伤；③尿道口和阴道前庭有无红肿触痛和脓性分泌物；④必要时让病人向下用力，检查阴道前后壁有无膨出，子宫是否脱垂等。
(2)阴道检查：右手持阴道窥器，将阴道窥器蘸涂润滑剂．左手两指分开阴唇后，斜着将阴道窥器放人阴道口，再缓慢转正，徐徐插入阴道后穹隆。轻轻张开窥器的两叶，暴露子宫颈和阴道壁，观察子宫颈有无糜烂、裂伤和息肉；阴道壁有无红肿、溃疡以及分泌物的色、量和气味。再以右手戴上无菌橡皮手套，食、中指涂上滑润剂伸入阴道，注意阴道的宽度、长短、有无触痛、畸形或肿瘤；再检查子宫颈的硬度、有无举痛及穹窿部有无触痛，是否饱满等情况。
(3)双合诊(阴道腹壁联合检查)：阴道检查完毕后，手指仍留于阴道内，将子宫颈向上推动，另一手平放于下腹部，轻轻下压，使内生殖器位于内、外两手之间，了解子宫位置、大小、形态、硬度、活动性及有无压痛等。然后再将阴道内的手指，先后移到两侧穹窿部，腹部的手也相应地向下腹部两侧推压，检查输卵管和卵巢，在正常情况下，摸不到输卵管，卵巢偶可触及，两侧穹窿部软而无触痛。如有触痛或摸到增厚，条索状组织或肿块等，表示有病变。
(4)三合诊：检查者右手示指插入阴道内，中指伸入肛门内，左手放在下腹部，内外双手配合检查称三合诊。一般的病变双合诊均可摸清，但对子宫直肠窝，子宫后壁，二侧盆壁靠侧后方的病变，以及后倾子宫和宫颈癌的宫旁浸润等，三合诊检查较双合诊清楚。
检查前准备及注意事项3项，每少l项扣2分，检查方法与步骤有4项，每少1项扣4分，外阴检查有4项，每少I项扣1分，检查方法不正确，每项扣2分。不能回答提问每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
l、妇科检查前的准备及注意事项?
2、妇科检查方法有哪几种?每种检查如何操作?
八、产科检查
（一）、产科四步触诊法
(标准分100分)
产科四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接的基本方法，孕妇需排空膀胱，平卧于检查床上。检查者站在孕妇右侧。
l、视诊：
应注意腹部的大小(过大时需考虑羊水过多、多胎妊娠等，过小应考虑胎儿生长受限、妊娠月份不符或羊水过少等)，形态(如腹部两侧膨出，宫底较低时需考虑横位可能、腹部向前突出呈尖腹或悬垂腹多有骨盆狭窄可能)，有无妊娠纹，手术瘢痕和水肿。
2、胎位检查四步手法：
(1)第一步：双手置于子宫底部，先摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否符合，然后以手指指腹相对轻推，仔细分辨占据子宫底的是胎儿哪一部分。一般情况是：胎头圆而硬，有浮球感；胎臀不规则，末端较尖。
(2)第二步：两手掌置于腹部左右侧，轻轻深按，仔细分辨胎背及胎儿四肢位置。如为平坦且硬、饱满呈弓状的部分为背；高低不平，形态象小结节的部分为四肢，这一步主要是诊察胎背及四肢的位置。
(3)第三步：检查者右手置于耻骨上方，拇指与其余四指(右手虎口分开)握住胎儿先露部，轻轻向左右推动，以鉴别先露是胎头还是臀部。若先露已入盆则行第四步。
(4)第四步：检查者面向孕妇足尖，两手分别放在先露部两侧，推动和深压，以确定先露部入盆程度。
5项每少1项扣3分，四步手法操作不正确，每步扣4分。
不能回答提问每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题
1、产科四步触诊法是检查什么的基本方法?
2、视诊应注意什么问题?有何意义?
3、胎位检查四步手法每步如何操作?诊察的目的何在?
（二）、骨盆外测量法
(标准分100分)
骨盆的形态及大小，对能否顺利完成分娩，具有直接的影响。凡初产妇及有难产史的经产妇，都应常规地进行骨盆测量。测量骨盆的时间最好在妊娠32周左右，以便早期发问题。
测量骨盆的方法有：外测量、内诊测量及x线测量三种，现将骨盆外测量法介绍如下：
l、髂嵴间径测量法：
孕妇仰卧，两腿伸直合拢。检查者双手分别持骨盆测量器两端，放在两髂嵴上，沿髂嵴上缘前后移动，取其最宽的径线，即为髂嵴间经(正常值25―28cm，平均26cm)。
2、髂前上棘间径测量法：
孕妇仰卧，两腿伸直合拢。检查者双手分别持骨盆测量器两端，沿髂嵴向前向下移动，感觉直角转弯处有突出点，即为髂前上棘，测其外缘间的径线(正常值23―26cm，平均24cm)。
3、骶耻外径测量法：
孕妇侧卧，背向检查者，下腿屈曲，上腿伸直。检查者看清背部的菱形凹，将骨盆测量器的一端放在凹顶处，另一端放在耻骨联合上缘中点，轻轻压紧，即可测出骶耻外径径线(前据点：耻骨联合上缘中心点，后据点：腰椎第五棘突下，即菱形凹顶点，此径很重要。正常值：18―20cm，平均19cm，不能小于18cm)。
4、耻骨弓角度测量法：
孕妇平卧，两手抱膝轻微外展，暴露阴部、检查者用两手大拇指沿耻骨坐骨支的走向摸清耻骨坐骨支边缘。然后用两拇指沿耻骨坐骨支走向于耻骨下缘对合，估计两指形成角度大小。(正常值90度，不能小于80度)。
5、坐骨结节间径测量法：
孕妇体位同(4)，用大拇指摸清两侧坐骨结节前据点的内缘，用测量器测其间的距离(正常值8-10cm，平均9cm，不小于8cm)。如无测量器时，可用手拳来估计，如手拳插入两坐骨结节之间，则表示骨盆出口横径正常。
骨盆外测量法有5种测量法，每少1种扣2分，测量方法不正确每法扣3分。不能回答提问每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
1、骨盆测量法有几种?
2、骨盆测量有何意义?在什么时间测量最好?
3、骨盆外测量法有哪几种方法?每种测量法如何操作?其正常值是多少?
九、儿科病史及体格检查特点
病史采集是临床医生的基本功，它既是一门临床技术，也是一门艺术。完整、准确的诊断，必须建立在完整而准确的病史采集之上。许多小儿疾病往往通过认真询问病史和仔细的体格检查即可获得正确诊断，但由于小儿在语言表达上的特殊性，病史采集具有很多不同于成人的地方，需要予以足够的重视。
一、 儿科病史的特点：
较大孩子的病史可以让他自己叙述，家长进行补充。婴幼儿病史应当从病儿的父母或其保育人员得来。一般可让家长自己叙述，必要时简单的提醒家长，使其叙述符合我们需要了解的范围。等家长叙述终止时，再提出几个问题让家长补充完全。父母叙述病情，要用同情态度耐心倾听，对建立其信心及争取其在以后诊疗工作中的信任与合作，都有很大帮助。年长的儿童可叙述自己的病史，但应注意他说话的态度和准确性。儿童有时怕受各种治疗，常常不肯说出真实病情，要注意反复诱导，取得患儿合作。
采取小儿病史须特别注意下述几点：
1.年龄：对于小儿疾病的诊断特别重要。例如，1个月婴儿以呕吐为主诉时，一般先考虑喂养问题、胃扭转或幽门肥大性狭窄；1岁左右以苍黄为主诉时，首先考虑营养不良性贫血；6月-3岁高热时出现惊厥，首先考虑高热惊厥。
2.母亲妊娠期的健康与小儿出生情形及出生后情况：例如，母亲不晒太阳或摄食不足，往往缺钙，新生儿易得佝偻病及手足抽搐症。脑瘫与出生时窒息关系密切。有些病如斜颈与产伤有关，必须了解出生前后情况，才能作出诊断。
3.体格与智力方面的发育情形：特别对于疑似神经、肌肉、骨骼、内分泌及先天性代谢等疾病时更应注意。以上三项在婴幼儿时期尤为重要，对于3岁以上的病儿，也都需要详细询问。
4.营养：在整个小儿时期都应注意，对于婴幼儿更为重要。例如，饮食情况、大便的性质和次数、呕吐及腹泻等，都应在现在病史中详细记录。
5.免疫接种情况：急性传染病多见于小儿时期。因此，对于已患过的传染病，接受过的预防注射以及新近接触传染病的历史，都应叙述。对每种传染病的潜伏期和隔离期要明确，避免传染病误诊和扩散。
6.家庭情况：家庭经济状况和卫生环境、有无饲养宠物、家庭成员的健康情况都必须注意询问，如小儿结核病多从家庭成员传染。不正常的生活习惯如偏食、遗尿症等，常和家长对孩子的态度有关。对某些遗传性或先天性疾病，更应了解家庭病史及父母是否近亲结婚，母亲怀孕时曾否发生风疹等病毒性疾病，曾否采用特种药物以及曾否应用X线检查等。
二、儿科病史采集内容
l、一般记录：年龄必须记录出生年、月、日、，叙述者姓名、职业、年龄、与患儿关系，家庭地址、电话、病史陈述可靠程度。
2、主诉：只提主要症状（促使病儿就诊的最主要原因）和发病时间（几小时或几日）。主述多于一项者，则按发生的先后秩序列出；力求简明精练，不超过20个字，不使用诊断名词，且能导致第一诊断。
3、现病史：儿科病史应注意以下特点
(1)起病时间往往不易问准确，应认真仔细回顾。
(2)小儿一个系统的疾病常表现有多系统症状，疾病症状常泛化，询问时要善于分清主次。
(3)要注意询问婴幼儿疾病状态下的一些特殊行为，如头痛时打头、腹痛时捧腹弯腰啼哭等。
(4)耍注意询问近期传染病的接触史，有助于诊断处于潜伏期和发病早期的传染病。
4、个人史：
（1）.胎儿期 母亲体格大小、妊娠期营养状况、有无疾病，是否有不正常现象，如四肢麻木及抽搐，是否多晒太阳。曾否在妊娠早期照射X线，或患过风疹及其他传染病，工作中有否接触有毒物质或放射性物质等，因为这些情况可能引起先天性畸形。
（2）.分娩及新生儿时期 第几胎、第几产，妊娠足月或早产，顺产、难产或剖腹产，曾否动过手术。分娩的快慢、难易，是否新法接生。出生后的健康情形，体重，Apgar评分，最初吮乳的能力，有无产后窒息、青紫、黄疸、惊厥、出血、发热、发疹、脱屑、麻痹或各种畸形。
（3）.喂养 应询问喂养方式（母乳喂养、人工喂养还是混合喂养），所用人乳、糕干粉、代乳粉或牛乳喂养的时间，每次喂哺间隔时间，每日喂奶次数。24小时内大便的次数及性质。若有呕吐，叙述其性质，并说明它与哺乳的关系。小便多少。啼哭是否增加，啼哭与吃奶的关系。体重增减情况，辅食添加情况。如曾服鱼肝油、维生素D制剂，要注明品种、用量及服用持续时间。
（4）.发育 何时始能笑、认人、抬头、坐、爬、立、走路及说话；出牙的年、月龄；体重及身高增长情况；前囟闭合情况等；学习成绩、体格锻炼及与同学的团结等情况。
(5)预防接种史：何时接种何种疫苗，具体次数、有无反应，凡属常规接种的疫苗均应逐一询问。
（6）.习惯 起卧时间，每24小时中睡眠时间。有无规定的进食时间，吃零食否，有无异食癖。大便是否定时等。
5、既往史：应重点询问以下内容。
(1)传染病史：是否患过或接触过急、慢性传染病，如麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、伤寒、肝炎及结核等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意询问肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
(2)曾患哪些系统疾病：对儿科患儿一般不需对各系统疾病进行回顾，只需详细询问患过何种疾病，患病时间、治疗效果。有无外伤、手术史、血液制品使用史。
(3)过敏史：有无药物、食物或其他过敏史。
6、家族史：同成人相同外，应了解父母是否近亲婚配、母亲生育次数、有无流产、早产、新生儿溶血症、分娩史。有无传染病或遗传性疾病史。
体格检查
体格检查是临床医生最基本的技能，一个高明的医生通过体格检查可以获得大量的疾病诊断依据。马虎或者不规范的体格检查则可能导致疾病的误诊或者漏诊。儿童由于年龄较小，往往不配合，体格检查具有一定的特殊性，而且儿童处在一个生长发育的过程中，要对儿童不同生长发育的正常与异常情况有清楚的了解，才能得到最准确的体格检查结果。
一、儿童体格检查的要点
体格检查是临床医生的基本诊断技术操作，大多数疾病通过翔实的病史和仔细的体格检查即可得出明确的诊断。儿童体格检查要注意其特殊性，要预先取得其信任和配合，否则常常难以进行。应注意不要机械地为执行检查而给病儿造成不良刺激。例如，小儿正在被窝中熟睡，就不应匆忙地揭开被褥，不可用凉手去摸小孩的腹部或其他患病的地方。在患儿烦躁不安、情绪反抗的时候，更应当耐心，千万不可急躁。家长能否合作，与医生的服务态度有极大关系，所以对于小儿的检查不宜操之过急。特别对婴幼儿应先与笑谈或同玩玩具。向母亲询问病史的时候，应频频向患儿说一两句活，使他逐渐解除恐惧心理，设法和他亲近，才能使其易于合作或反抗较少，然后进行诊察。患儿拒绝脱衣检查时，宜说服或请母亲协助。
二、体格检查前准备
【医生准备】新生儿及婴幼儿极易患呼吸道感染和其他疾病。因此，如果医生与护士自己患上呼吸道感染，在检查前应戴好口罩和洗手。冬天应该用热水洗手，使两手温暖，使用的听诊器要用手温暖后方可贴近小儿皮肤，以免造成小儿不适而哭闹。
【用具准备】常用儿科体检用具包括：体温表，手表，准确的计量器具如量尺、台秤，耳镜，听诊器（用于婴儿的胸件应比成人所用者小，直径约2.5cm），以及小型压舌板。儿童用血压计、扣诊锤等。
检查婴儿时，可准备玩具，或用盛水或果汁的奶瓶，以便有哭闹时应用。此外，检查室须温暖清静，并须有充分的天然光线，以便于仔细观察。
【病儿体位】检查体位应视被检查部位和年龄大小而定。例如：①检查幼儿背部（如听诊肺部），应当由母亲或助手抱着，使其前胸靠住大人的肩部，免与医生对面，反抗可较少。②检查腹部时，大都须使病儿面部向上平卧。如为婴儿，母亲抱于胸前或膝上也可。③检查耳鼓膜时，较大儿童都能合作，坐、卧均可，但幼儿以卧在母亲或助手怀中为好；婴儿容易翻动，必要时可用大布单裹紧他的手脚，由助手按住头部，以便检查。④检查咽部时，宜贴近窗户，利用阳光比用电光为方便，较大儿童可经说服令其自动张口伸舌，并发出“啊”音，就可不用压舌板而看到全咽，但婴幼儿都需用压舌板检查。
【检查顺序】检查顺序应根据患儿年龄大小，病情轻重、儿童情绪及配合情况灵活掌握。一般都是趁小儿安静时先检查心肺昕诊，心率、呼吸次数和腹部触诊，口腔、咽部、眼等小儿不易接受的部位放在最后检查。如果哪一部位疼痛，该处检查也应放在后面。
(一)【生命体征】对於生命体征小儿也有其特点
体温：小儿时期正常体温可在一定范围内波动。在运动、哭吵、进食、刚喝完热水、穿衣过多、室温过高或在炎热的夏季，都可使体温不同程度的增高。所以测量体温应在小儿安静和进食后1～2小时进行，若遇以上情况需等20～30分钟后再测量。
体温表有口表和肛表两种。除较大儿童用口表外，年幼儿一般宜在肛门或腋下测试。在测量体温之前，应用拇、食指捏紧体温表上端，将水银柱甩到35℃以下。体温表用毕，将表横浸于70％酒精或60度白酒中消毒30分钟。①腋下测量法：在测温前先用干毛巾将腋窝擦干，再将体温表的水银端放于腋窝深处而不外露，家长应用手扶着体温表，让小孩屈臂过胸，夹紧（婴幼儿需抱紧），测温7～10分钟后取出。正常腋下体温一般平均为36～37℃。②肛门内测量法：先用液体石蜡或油脂（也可用肥皂水）滑润体温表含水银一端，再慢慢将表的水银端插入肛门3～4．5厘米（婴儿1．5厘米即可），家长用手捏住体温表的上端，防止滑脱或折断，3～5分钟后取出，用纱布或软手纸将表擦净，阅读度数。肛门体温的正常范围一般为36．8～37．8℃。③口腔内测量法：将口表水银端斜置于小儿舌下，嘱小儿闭口（勿用牙咬），用鼻呼吸，3分钟后取出，擦净后阅读度数。一般儿童正常口腔体温在36.5～37.5℃之间。
脉搏：一般情况下，脉搏的次数强弱与心搏次数和心肌收缩力一致，故计数脉搏即代表心率。但异位心律时，心率和脉搏可不一致，应分别计数，如心房纤颤等。脉搏数在婴幼儿及儿童时期都易受环境影响而随时变易。因此，除心、肺功能异常的病例须经常数脉搏外，无论在门诊或病房一般都不需作为例行常规。检查或比较脉搏的强弱、快慢，最好趁病儿熟睡时，因醒后常较熟睡时每分钟快10～40次。有时婴儿体弱，脉搏无法摸得，只可依靠听诊测出心率。
呼吸：应记录患儿安静情况下每分钟呼吸次数。
血压：测量血压时，应根据年龄不同，选择合适的袖带，袖带宽度不宜超过上臂长的2／3或小于1／2。新生儿时期宜宽2.5cm，婴幼儿时期4～6cm，学龄前期8cm，学龄儿童期9～12cm。袖带过宽，结果会使所得血压低于应得的数字，太窄则结果偏高。儿童时期的正常收缩期血压（mmHg）一般可用80十［2×年龄（岁数）］的公式来推算。一般来说只测任何一侧上肢血压即可，如疑为主动脉缩窄或大动脉炎的病儿，必要时应测下肢血压。用不同方法测血压可以相互核对数值，如触诊法，即以血压表袖带充气至脉搏消失后，缓慢放气，至脉跳再次出现时为收缩压；听诊法于放气时脉跳声出现为收缩压，继续放气，于声音突然变弱时为舒张压。
(二)体格检查的项目除了与成人相同外，应增加。
l、一般测量应加身长、体重、头围、胸围。
2、淋巴结：尤其注意耳后、枕后淋巴结。
3、头部：(1)头颅：前肉大小及紧张度、有无凹陷或隆起，小婴儿注意有无枕秃和颅骨软化，新生儿注意有无产瘤、血肿等。(2)面部：有无特殊面容、眼距大小、鼻梁高低，舌是否常伸出口外。(3)口腔：牙的数目和排列次序，牙龈是否有上皮珠，口腔颊粘膜有无粘膜斑(koplik’s spot)，鹅口疮、腮腺管口有无红肿及分泌物，舌系带是否过短。
4、【胸腹部检查】应先检查胸腹，因心肺与腹部都是重要部分，且都需要病儿的合作，应该趁他未哭闹时检查。胸和腹先检查哪一部分，依当时情况而定、结合病史，哪一部分对诊断更主要，应先检查。
(1).诊察肺部 婴幼儿常不愿意接近生人，所以通常先从背后叩诊及听诊肺部。叩诊易为幼儿所接受，应该先作。听诊时听诊器胸件必须温暖，移动时必须轻缓，以免受惊。每次移动位置的时候，可间以抚拍，使患儿对听诊器触到皮肤不感觉刺激，更能防止婴儿的惊啼。以后移至前胸，兼诊心、肺，并可接着按扪腹部及其内脏，如肝、脾、肾等。
诊察幼儿肺部与成人相比有不同之处。①婴幼儿胸壁薄，声音易于传导，可用一、二指头直接击叩法，依靠音响和触觉的联合感觉来进行判断；叩诊时必须对照左右两侧，较易察觉其不同之处；如用间接叩诊法也必须轻叩，否则声音过响可将浊音掩盖。判断浊音或鼓音时，也应该注意年龄特点，否则往往会将正常音误认为鼓音，反而将浊音处当做正常。②幼儿的胸廓较薄，正常呼吸音相当响亮，稍似成人的支气管呼吸音，因此初学者往往易将较响的一侧误为病象。而且小儿的早期肺部病变，往往呼吸音减弱，相形之下更容易将正常的呼吸音误做不正常的音响。③因幼儿不能主动地进行深呼吸，有时可利用他的啼哭而得到触觉震颤及声音震颤，若呼吸太浅，有支气管炎时会听不到罗音，有肺炎时也会听不到管状呼吸音，所以啼哭有时对检查有利。
(2).诊察心脏 正常婴儿心脏的位置较成人稍横，所以心尖常在左锁骨中线外第4肋间，到5岁后才达该线内第5肋间。要注意心尖搏动时的部位及搏动强度。婴幼儿时期皮下脂肪很厚，用叩诊来决定心脏浊音界不易准确，到3岁以后才比较可靠(故3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左、右界)。听诊所得也依年龄而不同，在新生儿及幼小婴儿心尖部两心音响度相似，婴幼儿时期的肺动脉瓣区第二音常较主动脉瓣区第二音为响亮，并且往往分裂为两个音。至于心脏杂音，在较大儿童很多有功能性杂音，其声轻、软而短促，局限在一小范围，体位改变大都消失，不应当认为是病理性杂音而告诉家长是心脏病。
(3).诊察腹部 腹部检查以触诊为主。宜使婴幼儿嬉弄玩具或与家长说话，或给吸沾糖的橡皮奶头使他安静。较大儿童取仰卧位，并令作深呼吸、与其交谈或注意听故事，以免由于惊惶或怕痒而不能合作。触诊须用温暖的手，注意腹壁的紧张度。肝脏常于正常婴幼儿右侧肋骨弓的下边触得1～3cm，因此3～4岁以前仅肝脏稍大而无其他病征，不可据以作为病态。脾脏则仅偶于正常婴儿中1岁以前在左肋骨弓下触得。新生儿要特别注意脐部有无渗出物、出血、炎症、稍大后注意有无脐疝。检查有无压痛主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。
5、肛门及外生殖器：注意有无先天性闭锁，肛、尿道下裂，女孩阴道有无畸形及分泌物，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包茎、腹股沟疝等。
6、四肢：有无“0”形或“x”形腿，手镯、足镯征。手指粗短见于呆小病、小指特别向内弯曲见于先天愚愚型。
7、神经系统检查：新生儿及小婴儿检查觅食、吸吮、握持、拥抱、交叉伸腿、迈步等反射。
8、疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定，皮纹检查，染色体检查及家系分析。
十、注射法
(标准分100分)
(一)肌肉注射法
l、目的：
(1)需在一定时间内产生药效，而不能或不宜口服的药物。
(2)适宜于注射刺激性较强或药量较大的药物。
(3)不宜或不能作静脉注射，又要求比皮下注射更迅速发生疗效者。
(4)局部供药，如局部麻醉用药。4条，每少l条扣1分。
2、部位：
一般选择肌肉较厚，离神经、血管较远的部位。常用臀大肌及上臂三角肌。
(1)臀大肌注射定位法：注意应避免刺伤坐骨神经。定位方法有两种：①十字法：从臀裂顶点向左或右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直平分线，将臀部分为四个象限，选其外上象限，避开内角(从髂后上棘至大转子连线)，即为注射区。②联线法：取髂前上棘与尾骨联线的外上l／3处为注射部位。2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因其臂大肌尚未发育好，注射有损伤坐骨神经的危险。
(2)上臂三角肌注射定位法：位置为上臂外侧，肩峰下2―3横指处。此区肌肉不如臀部厚，只能作小剂量注射。
注射定位法有2条，每少l条扣2分，不会定位扣2分。
3、准备工作：
(1)查对注射卡，检查药品质量。
(2)准备合适的一次性注射器(2―5ml或lOml)。
(3)治疗盘1个，无菌盘内放抽好药液5％碘伏、皮肤消毒剂、棉签、弯盘。
少一件物品扣1分。
4、操作方法：
(1)洗手、戴口罩；
(2)按医嘱准备好药液。
(3)查对药液；
(4)弹药；
(5)消毒；
(6)抽吸管液放无菌；
(7)携带注射用物至病床旁，核对。向病人作好解释，取得合作。
(8)协助病人取正确姿势，选择注射部位。
(10)再次查对，取配好药液的注射器，排尽空气，以左手紧绷皮肤，右手以执笔式持注射器，用前臂带动腕部的力量将针头垂直快速刺人(切勿把针头全部刺入)，进针约2.5-3cm。消瘦者及病人儿可用手指紧捏肌肉注射。
(11)松左手，回抽活塞，确认无回血，固定针头，缓慢注入药液，并注意病人表情及反应，注药毕，用棉签按压进针处，迅速拔针
(12)若穿刺针孔有渗血或药液漏出，应按压片刻。
12条，每少1条扣1分，操作不规范或未按无菌操作规程或注射漏药液扣8分。不能回答提问每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
l、臀大肌注射及上臂三角肌注射如何定位?
2、肌肉注射时应注意哪些事项?
3、肌肉注射时针头折断如何处理?
(二)静脉注射法
l、目的：
(1)药物不宜口服、皮下或肌肉注射，又需要迅速发生药；效时，可采用静脉注射法。
(2)作诊断性检查，由静脉注入药物，如作肝、胆管、胆囊及肾等X线造影响检查。
(3)输液或输血。
(4)静脉营养治疗。
(5)采集血标本。
5条每少1条扣1分。
2、部位：
常用肘窝的贵要静脉、正中静脉、头皮静脉、或手背、足背、踝部等处浅静脉。
3、准备工作：
治疗盘内盛无菌注射器20或50m_I，无菌持物钳、皮肤消毒剂、棉签、药液、砂轮、压脉带、弯盘、注射单、塑料小枕、胶布无菌盘等。
准备工作不齐全扣2分。
4、操作方法：
(1)洗手、戴口罩、按医嘱配好药液。
(2)仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。
(3)携用物至床边，核对，做好解释，取得病人合作。
(4)选择合适静脉，在穿刺部位的肢体下垫小枕。在穿刺处上方约6cm处系压脉带，皮肤常规消毒待干。若为上肢嘱病人握拳。
(5)排尽注射器内空气，再次查对药物；接头皮针头并排尽空气。右手持头皮针，针头斜面向上，并与皮肤呈15―30。，从静脉上方或侧方刺人皮下，再沿静脉方向潜行刺人静脉，见回血再顺静脉进针少许(O．5一lcm)，嘱病员松拳针头。
(7)松开压脉带，缓慢注入药液。
(8)注射毕，用于棉签放于静脉穿刺处上方，迅速拔出针头，用棉签按压片刻或瞩病人曲肘按压。观察注射后有尤不良反应。
8条每少l条扣1分，操作不规范或未按无菌操作规程扣8分。
不能回答提问每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
1、静脉注射法目的是什么?
2、静脉注射常用的静脉有哪些?
3、静脉注射时应怎样选择静脉?
4、如何注射刺激性强的药物?刺激性强的药物漏出血管外,如何处理?
十一、穿刺术
(标准分100分)
(一)胸膜腔穿刺术
1、适应证：
(1)气胸患者抽气治疗；
(2)胸水的患者抽胸水检查胸腔积液的性质；
(3)抽液减压或通过穿刺给药；
(4)人工气胸。
2、禁忌证：；
(1)胸膜粘连胸膜腔消失者；
(2)出凝血机制障碍，血小板计数<50×109／L者；
(3)肺功能严重障碍或咳嗽剧烈者，防止因穿刺并发气胸、血胸而诱发呼吸衰竭；
(4)病人不合作者；
(5)麻醉药品过敏。
3、准备工作：
(1)向患者说明胸穿的目的和必要性、并在有创检查治疗同意书上签字；
(2)主要用品①胸腔穿刺包；②麻醉及消毒用药；③盛放胸水的容器；④药物(如麻醉药品、呼吸兴奋剂、强心剂等)和急救用品的备用。
(3)术前准备摄胸部x线片，或行B超穿刺定位，选择合适的进针部位。
(4)术前给药咳嗽或焦虑的患者，必要时术前半小时可给可待因片O.03g口服，或地西泮5一10mg口服。
4、操作过程：
(一)胸穿抽液
(1)嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。病重不能久坐者可取半坐位，患侧前臂置于椅背上(为方便患者可在椅背上放一枕头)。
(2)穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线7―9肋间或腋后线第7―8肋间；有时也选腋中线第6―7肋间或腋前线第5肋问为穿刺点。包裹性积液须结合x线或超声检查定位，必要时穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。
(3)常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
(4)用2％利多卡因(Lidocaine)在肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
(5)术者以左手标指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用止血钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入盛放胸水的容器内，记量或送检。
(6)抽液结束拨出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
(二)胸穿抽气
(1)嘱患者取坐位，面向操作者，病重不能久坐者可取半坐位。
(2)穿刺点选在胸部叩诊鼓音最明显部位进行，一般常取第二肋问锁骨中线外1一2cm处；包裹性液气胸抽气时须结合超声检查确定，必要时穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。
(3)其他步骤与胸穿抽液基本相同，在次略去。
5、术后处理
术后患者取卧位休息，注意观察患者有无气短、咳嗽有无加剧，必要时可测定呼吸、脉搏、血压。
6、并发症及其处理
(i)胸膜反应操作中患者如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等，即为胸膜反应。应立即停止抽液，并使患者处于平卧位，测血压、脉搏及心率，多数患者休息5一10min后上述症状消失。若症状明显，必要时可皮下注射0．1％肾上腺素0．3―0.5ml，或进行其他对症处理。
(2)液气胸胸水的患者在抽液的过程中，出于操作进针过深或患者咳嗽致穿刺针刺破脏层胸膜或止血钳放开过早等，气体进入胸腔而并发液气胸，气体少时可不必处理，随着液体的减少，气体可逐渐被抽出。气体多时，按照胸穿抽气方法处理。
(3)血胸胸穿过程中壁层或脏层胸膜损伤出血而形成血胸。应立即停止操作，注意血压、呼吸、脉搏、神志的变化，必要时急诊拍胸部x线片，了解胸部病情变化情况。少量出血可给予输液止血等对症处理，严密观察病情，待病情稳定后再视具体情况，必要时胸穿抽液。出血较多时应及时给予输血、抗休克治疗，必要时急症手术止血。
(4)皮下气肿皮下气肿是由于在穿刺过程中，气体沿着穿刺针的缝隙进人皮下所致，部分患者由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，肺间质内的气体沿血管鞘可进入纵隔形成纵隔气肿。皮下气肿轻者穿刺局部皮肤检查有握雪感，重者累及范围较广，甚至累及颈部、纵隔等，患者可出现胸闷、气短、颜面发绀，严重者甚至出现呼吸、循环衰竭。皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而减少、可自行吸收，皮下气舯严重者可用注射器多部位针刺抽气。若纵隔气肿张力过高影响呼吸循环时，可做胸骨上窝穿刺或切开排气。
(5)脓胸脓胸多数是由于操作时使用的器械消毒不好，
或是由于操作过程中无菌操作不够严密而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。患者可在胸穿后2―3天出现寒战、发热，体温多在38-40℃，胸闷气短明显加重，有时可有胸痛。出现脓胸后应及时加强抗感染治疗，必要时可胸腔注入抗菌药物，内科治疗效果不佳时可考虑外科引流。
(6)肺复张后肺水肿胸穿抽液速度过快或抽液量过多，可使压缩的肺组织在很短的时间内急剧复张，使得肺血管内的液体渗入到肺问质和肺泡内，出现急性肺水肿。患者出现明显的发绀、大汗、面色苍白、烦燥、胸闷、气短、咳嗽、咳泡沫痰等。除给予吸氧(可用50％的酒精置于氧气的滤瓶中)外还应快速利尿，给以硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明，并可适当应用氮茶碱及洋地黄药物。
7、注意事项
(1)操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可手术前半小时给地西泮(安定10mg，或可待因O．03g 以镇静止痛，或选用咪唑安定等。
(2)操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3―0.5ml，或进行其他对症处理。
(3)一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50一lOOml 即可。减压抽液，首次不超过800 ml，以后每次不超过1000ml;如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学检查至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。
(4)严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
(5)应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
(6)恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：尽量抽完液体后，将药物(如四环素粉针剂、灭菌精致滑石粉等)加重盐水稀释后注入。推入药物后回抽胸水，再推人，反复2―3次后，嘱病人卧床2―4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入的药物刺激性强，可致胸痛，应在注药前给强痛定或派替啶等镇静药物。
8、操作失败原因与分析
(1)穿刺点定位不准初学者穿刺点常定位不准，或由于患者体位变化致使皮肤标记点移位，穿刺针刺于肋骨上，或穿刺针高于液面而抽不出液体。故在穿刺定位时，应尽量使患得体位保持不变。
(2)麻醉不到位麻醉没有按照浸润麻醉的原则进行，患者疼痛明显，难以配合医务人员的操作，特别是壁层胸膜麻醉不佳时，患者容易出现胸膜反应。
(二)腹腔穿刺术
1、适应证
(1)各种原因所致的腹水；
(2)疑腹腔内出血；
(3)疑腹腔脏器穿孔；
(4)大量腹水需放液减轻症状；
(5)腹腔内给药；
(6)人工气腹；
(7)腹腔内实质性肿快诊断性穿刺。
2、禁忌证
(1)病情危重；
(2)结核性腹膜炎粘连包裹；
(3)包虫病；
(4)巨大卵巢囊肿；
(5)晚期妊娠；
(6)有严重出血倾向；
(7)对麻醉药过敏；
(8)不合作者。
3、术前准备
(1)向病员讲述穿刺的目的及程序，并在有创检查／治疗同意书上签字。解释可能出现的不适，消除紧张情绪，取得配合，对情绪紧张者术前1小时服安定lOmg，或术前l0min肌注安定l0mg。
(2)术前应检查血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。
(3)手术当天应测血压、脉搏，并进行腹部透视或B超检查。
(4)操作前须排尿，以防穿刺损伤膀胱。
(5)患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位，或在B超导向下取特殊体位。
(6)物品无菌腹腔穿刺包1个(包括穿刺针、注射器、注射针、橡皮管、血管钳、输液夹、消毒纱布)，药物(局部麻醉药、镇静剂、腹腔治疗用药)及其他物品(胶布、腹带、血压计)。
(7)签署知情同意书。
4、操作过程
(1)定位根据病人实际情况选择适宜的穿刺点，常规穿刺点有：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外l/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超导向下定位穿刺；⑤腹腔内实质性肿块应在CT或B超导向下定位穿刺。
(2)无菌准备常规消毒，戴无菌手套，铺消毒巾。
(3)局部麻醉用注射针自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因逐层作局部浸润麻醉。
(4)穿刺术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水。诊断性穿刺，可直接用无菌的20ml或50ml注射器及适当针头进行。放液量大时，可用大号针头，并于针座接一橡皮管，由助手用消毒血管钳固定针头，并夹持橡皮管，用输液夹调放液速度。将腹水引流入容器中记量。
(5)拔针、包扎放液结束后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以示指压迫，根据病人出血情况决定按压时间，观察无出血、无渗液后再用胶布固定，大量腹水病人需用多头腹带，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而引起血压下降甚至休克等现象。
5、术后处理
(1)局部包扎后嘱病人卧床休息至少2小时。
(2)观察生命体征。
(3)观察穿刺部位出血、渗液情况。
(4)观察腹部体征，如腹痛、腹胀。
(5)抽出的液体等标本，立即送检。
6、注意事项
(1)术中应密切观察患者，如有头晕、恶心、心悸、胸痛、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作及时处理。
(2)放液不宜过快、过多，肝硬化患者一般不超过3000ml。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白的基础上，也可以大量放液，lOg/L。
(3)放腹水时若流出不畅，可将调整抽吸压力／穿刺针方向，或稍变换体位。
(4)术后嘱患者平卧，穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水较多者为防止漏出，在穿刺时注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，当针尖通过皮肤到达皮下后，在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，之后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形胶布粘贴。
(5)放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。
(6)病变靠近大血管、患有严重肺气肿、心脏衰竭穿刺宜慎重。
(7)穿刺中注意观察病人反应、观察注入药物后的反应，如出现异常应及时处理。
(8)注意无菌操作，以防止腹腔感染。
7、并发症及防治
(1)出血穿刺部位出血是最常见的并发症。少量出血经局部压迫即可，如伤及腹壁小动脉引起腹腔内出血，则需应用止血药物并立即停止穿刺；穿刺过程中如抽出新鲜血液应立即停止抽液，观察生命体征，应用止血药物和抗生素防止出血加重和继发细菌感染，必要时输血扩容抢救休克。
(2)腹腔感染术前穿刺器械严格消毒，年迈体弱者术后应用抗生素是预防感染的有效措施。感染发生后，立即应用广谱抗生素和进行腹水细菌培养，药敏试验结果出来后，换用敏感抗生素。
(3)空腔脏器穿孔穿刺针引起的空腔脏器穿孔可自行愈合，术后应用抗生素防止腹腔继发感染，少数病人需外科手术。
8、操作失败原因及分析
(1)定位不准，少量腹水或包裹性积腋由于难以定位使操作失败，应在B超导向下进行操作。
(2)进针深度不适当也造成失败，调整进针深度和方向。
(3)穿刺针堵塞，极少发生，对于脓性／乳糜性腹水应用粗针头。
(三)骨髓穿刺术
l、适应证：
(1)造血系统疾病：对缺铁性贫血、白血病、多发性骨髓瘤，再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血、原发性血小板减少性紫癜等有诊断价值。
(2)诊断某些寄生虫感染如疟疾和黑热病；
(3)诊断某些代谢性疾病如高雪病、尼曼一匹克病等；
(4)协助诊断感染性疾病如伤寒、败血症等。
(5)诊断某些骨髓原发或转移性癌肿。
(6)长期原因不明的发热，淋巴结肿大，肝肿大、骨痛、类白血病反应的鉴别诊断，脾亢功能亢进的诊断，系统性红斑狼疮、放射性疾病血液损伤程度的评估；
(7)骨髓移植。
7条，每少l条扣1分。
2、禁忌证：
(1)有明显的出血倾向者，特别是血友病患者；
(2)欲穿刺部位有感染者；
(3)对局麻药过敏者。
3、准备工作：
(1)术前向患者讲明骨穿检查的必要性，征得其同意和签书。
(2)术前应做出、凝血时间检查及血小板计数。
(3)物品准备2％普鲁卡因2ml×l一2支或2％利多卡因l一2支、无菌手套及骨穿包(内有骨髓穿刺针、注射器、纱布、洞巾)、碘酒、酒精、棉签、胶布、载玻片若干和推片一张。如做细菌学、分子生物学及染色体检查者，需准备含抗凝剂的消毒培养瓶或培养管。
(4)穿刺室的消毒准备。
4、操作过程
(1)常规消毒皮肤、铺巾，2％普鲁卡因或利多卡因局部逐层麻醉皮肤、皮下及骨膜。
(2)体位及穿刺
①髂后上棘穿刺：患者取俯卧(在下腹部垫高)或侧卧位，位于骶椎两侧、臀部上方突出的部位，操作者左手拇指和示指固定穿刺周围皮肤，右手持骨髓穿刺针与骨面垂面进针并旋转推进深入，深度自针尖达骨膜后进入约lcm，有阻力减退即停止进入。
②髂前上棘穿刺：患者仰卧，取髂前上棘后l一2cm处(该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小)，以左手拇指及示指紧压局部皮肤及髂骨以固定，右手持针垂直归面旋转进针，深度约lcm
③胸骨穿刺：患者仰卧，背部垫高，使胸部突出，取胸骨中线，第二肋问水平，左手拇指和示指分别插入左右第二肋问以固定胸骨缘，针头斜面朝向骨髓腔，针尖向患者头部斜角45度，缓慢旋转刺人约0.5―1cm,
(3)抽取骨髓液穿刺针进入髓腔后拔出针芯，接上干燥的10ml注射器，迅速抽取骨髓液0.1―0.2ml(不超过0.2ml即注射器栓部可见到骨髓液)。如果需要做骨髓液细菌培养、流式细胞分析、染色体检查、细胞培养或分子生物学检测，需在留取骨髓液计数涂片后，再抽取l一2ml送检。抽吸完毕，插入针芯拔出穿刺针，无菌纱布外敷，压迫3―5min后，胶布固定。
(4)涂片将所取得之骨髓液滴在一张载玻片上，将其倾斜，取骨髓小粒部分制片，推片与玻片角度约30度，均匀迅速推制涂片6―8张，以每张涂膜为2cm×3cm为宜，晾干后送检。同时应送检同一患者周围血涂片2―3张。
5、术后处理
(1)术后检查穿刺部位，注意有无渗血、感染情况。
(2)穿刺后患者可有局部轻微疼痛，一般不需处理。
(3)嘱患者穿刺后三天内勿洗澡，以避免穿刺部位感染。
6、注意事项
(1)操作前应向患者讲明骨髓穿刺目的，穿刺过程，消除患者恐惧心理和误解，积极配合操作。
(2)一定要了解患者有无相关局麻药的过敏史，必要时作皮试，或改用其他局麻药，以免发生意外。
(3)穿刺前检查抽取骨髓液注射器是否与穿刺针相吻合，是否可产生负压，是否干燥(以免发生溶血)。
(4)胸骨骨质薄，邻近心脏和大血管，胸骨穿刺时操作应格外谨慎，进针应缓慢，进针深度不超过lcm。
(5)玻片应用去污剂清洁，冲洗，擦干。
(6)穿刺针头进入骨质后要避免摆动，以免穿刺针折断。
(7)抽取骨髓液时患者有酸胀感，此为正常反应，嘱其不要紧张；抽吸量不宜过多，以免引起稀释，影响检查结果。
(8)若发生“干抽”时，可调整进针深度后再试；如仍为干抽，可在负压下将穿刺针与注射器一并拔出，此时可获得少许骨髓液供涂片。
(9)造血组织在骨髓内分布并不均一，有时需多次、多部位穿刺抽吸骨髓液，才能明确诊断。
7、并发症及其处理
如操作不当或消毒不严格可引起局部损伤出血或感染，
可根据情况给予相应处理。
8、操作失败原因分析
(1)定位不准确是最常见的穿刺失败原因。需认真掌握穿刺部位的解剖标志，定准位置。
(2)穿刺方向偏离，或进针深度过浅过深均可造成穿刺失败。强调进针的方向应与骨面垂直，穿刺的深度为针尖达骨膜后进入1cm左右即可。
(3)在活检原部位穿刺抽吸，可因活检骨髓而致抽骨髓液失败，可稍偏离该处，重新进针抽吸。
(4)抽吸骨髓液量太多造成稀释，或骨髓液取出后涂片动作太慢而发生凝固，使涂片失败。故应注意把握抽吸骨髓液及涂片要领。
(四)腰椎穿刺术
1、适应证：
(1)蛛网膜下腔出血；
(2)各种脑膜炎及脑炎的诊断及鉴别诊断，如结核性脑膜炎、乙型脑膜炎、流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等；
(3)中枢神经系统肿瘤，如脑瘤、脊髓肿瘤等；
(4)诊断及治疗白血病、狼疮脑病及其他结缔组织病的中枢神经系统损害；
(5)诊断及治疗中枢神经系统白血病及其他系统疾病的中枢神经系统损害；
(6)昏迷的鉴别诊断；
(7)建立测定颅内压力，施行气脑造影，脊髓造影和核素脑池扫描等检查途径。
2、禁忌证
(1)穿刺部位及其他附近皮肤有感染者；
(2)颅内压力明显增高，有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者；
(3)患者处于休克，衰竭或濒危状态；
(4)颅后凹有占位性病变者；
(5)患者有抽搐、惊厥者；
(6)脑脊液瘘者；
(7)凝血功能障碍者。
3、术前准备
(1)术前向患者及家属讲明腰椎穿刺的必要性、操作过程，取得患者家属同意，并在手术申请单上签字以后，方可实施。
(2)术前应做凝血功能检查及血小板计数。
(3)物品准备
①无菌腰椎穿刺包1个(腰椎穿刺针1个、无菌手套双、纱布、洞巾、标本瓶、测压管等)。
②2％利多卡因或2％普鲁卡因。
③常规消毒用品。
4、操作过程
穿刺时病人可取坐位或侧卧位，均应尽量使脊柱前屈，充分展开腰椎棘突间隙。临床上多用侧卧位。以下介绍侧卧位时的穿刺过程；
(1)嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，尽量使双下肢屈到腹部，或由助手在术者对面，一手抱住患者头部，另一手挽住患者双下肢窝并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，以增宽椎问隙，便于进针。临床常用的方法有直接法和旁人法，多采用直接法。
(2)确定穿刺点通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点。一般取第3、4腰椎棘突间隙为穿刺点，也可在腰椎第4、5间隙穿刺。小儿的脊髓终止于第一腰椎平面。穿刺点应选第3、4腰椎以下的间隙。选定穿刺点后作～标记。
(3)围绕穿刺点周围lOcm皮肤进行常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾。
(4)抽取2％利多卡因或2％普鲁卡因2―3ml，在已作好标记的穿刺点做局部麻醉。先作一皮丘，然后依次麻醉皮下、软组织，在推注麻醉药时必须回抽，在回抽无血的情况下推注麻醉药。
(5)术者以左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针。成人进针深度约4―6cm，儿童则为2―4cm，过度肥胖者应增加进针深度。穿刺针至皮下后，应与脊柱的矢状线保持一致，当穿刺针头穿过嵴间韧带和硬脊膜时可感有阻力骤减和落空感。缓慢拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如有脑脊液顺利流出，说明穿刺成功；如无脑脊液流出，可轻轻转动穿刺针或稍向前再推进(应将针芯插入后再操作)。如穿刺中遇脊椎骨阻挡或前述操作后仍无脑脊液流出，应将穿刺针退至皮下，并使针尖稍向头端倾斜，再重复上述操作。
(6)穿刺成功后，应使受检者颈部及下肢缓慢伸直，再拔出针芯，将测压管与穿刺针相连，测定脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O(0.69-1.764kPa)或40―50滴／分钟。
(7)撤去测压管，以无菌标本瓶收集脑脊液送生化、常规等检查。一般每个无菌瓶收集脑脊液2―3ml。
(8)脑脊液动力学检查，即Queckenstedt。试验。初次测脑脊液压力不高而怀疑有椎管梗阻者应作此试验。具体操作方法有：
粗查，为压颈法。在测定初压后，由助手无压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫10一20s，压力迅速降至原来水平。
用血压计袖带围绕颈部，令助手迅速将血压计气带充气到20mmHg，术者每5s报告脑脊液压力一次，直至最高点，不再上升为止，然后令助手将袖带内的气体完全放出。同样每隔5s报告一次脑脊液压力，直到降至初压水平或不再下降(持续30s)为止。按上述方法分别记录40mmHg和60mmHg的压力变化，每次之间停顿数分钟。可以重复上述过程，最后将三次结果用坐标绘图。脑脊液压力应在加压后15s迅速上升至最高点，去压后15s又能迅速降至初压水平。颈静脉加压至60mmHg时脑脊液压力可升高至50mmH2O或更高水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔完全通畅。颈静脉加压后，脑脊液压力上升及下降均缓慢，或上升快而下降慢，或不能降至原来初压水平，表示有不完全梗阻。颈静脉加压至60nnnt{g时脑脊液压力仍不上升者为梗阻试验阳性，表示有完全梗阻。
(9)术毕、将针芯插入后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖消毒纱布，压迫，用脚步固定。
5、术后处理
(1)术后嘱病人去枕仰卧4―6小时或俯卧2―4小时，以免引起术后低颅压头痛。
(2)脑脊液压力偏高者，须平卧12小时，并观察有无头痛、呕吐、瞳孔变化。
(3)如颅压明显增高者，需给予20％甘露醇等脱水剂降低颅压，以防脑疝发生。
6、注意事项
(1)严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁做此检查。
(2)穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
(3)如操作过程中发生颅内高压，应停止穿刺，立即将针芯插入，并快速静脉滴入20％甘露醇，密切观察病情变化，切勿立即拔出穿刺针，以防脑疝发生。
(4)如脑脊液压力低于70mmH2O为低颅压，测定初压后即应停止操作，更不应收集脑脊液标本，并按颅内低压症处理。
(5)如遇穿刺损伤血管，要在上一个或下一个推间隙重新穿刺，切勿在腰椎1、2椎问隙以上穿刺，以免损伤脊髓。
(6)拔出穿刺针时应缓慢，不宜过猛过快。
(7)如疑有颅内高压，应先于操作前给予20％甘露醇降低颅压，然后再操作。如非必须，待颅内高压缓解后再考虑穿刺。
(8)颅内高压者禁作脑脊液动力学检查。
(9)脑脊液压力测定时，如遇患者烦躁不安，需等待其安静后再测，否则不能得到正确的结果。由于精神紧张所致的压力增高，应嘱患者作深呼吸运动，可使压力下降。
7、穿刺失败原因
(1)病人体位不当，棘间隙暴露不充分，或穿刺针斜面方向错位。
(2)病人系先天性棘间隙狭窄。
(3)操作者进针方向偏斜，穿刺针刺入椎体骨质内。
(4)老年病人脊间韧带钙化，或其他原因引起的韧带增生肥厚，使穿刺失败。
(5)脊椎畸形，过度肥胖者。
(6)病人脑脊液压力过低者。
8、并发症及其处理
(1)头痛是腰椎穿刺术后最常见的并发症之一，多数为低颅压性头痛，与体位改变有关，抬头或坐起时加重，平卧时减轻或消失，当脑脊液丢失量大于生成量时，脑脊液压力降低，引起颅内血管扩张，小血管周围水肿，血管扩张产生的刺激引起血管性头痛。轻微头痛可采用镇静、止痛药物，平卧位；重度头痛者可在蛛网膜下腔注人5ml生理盐水，也可以进行输注生理盐水。如穿刺中将致热源、消毒液等带人蛛网膜下腔或穿刺损伤出血发生化学性脑膜炎时，脑脊液生成增快，颅内压升高，表现为严重的头痛，喷射性呕吐及颈项强直，此为高颅压性头痛。高颅压引起头痛者需给予静脉点滴20%甘露醇250m1，同时给予强的止痛药物及糖皮质激素，如强的松30mg (或地塞米松5-lOmg)。
(2)脑神经受损发生率较低。可能出现眼外展神经麻痹，听神经障碍或其他脑神经受累的症状、体征。主要是脑脊液量减少，当病人体位改变时脑组织因重力作用而下垂，造成脑神经受到牵拉，引起缺血和神经功能受损。出现上述症状时应及时改变体位，加用营养神经药物，多数可恢复。
(3)腰痛主要发生在腰椎穿刺持续时间过长，病人过度屈曲，造成腰部肌肉及韧带劳损所致。因此，切忌穿刺时过度粗暴，以免损伤腰部软组织。如发生腰痛不需特殊处理，休息数日后可恢复。
(4)感染可以发生皮肤及皮下组织和深部组织感染，硬膜外脓肿，甚至发生化脓性脑膜炎。常见的原因是穿刺时未严格执行无菌操作，消毒不严格，或穿刺产部位及邻近部位有感染灶，或败血症及菌血症时施行穿刺，引起局部感染，应强调腰椎穿刺术要严格无菌观念，一旦发现感染征象，及时使用有效的抗生素。
(5)粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合征多发生在反复多次穿刺的病人．或穿刺时带入刺激性异物及化学品，出现渗出性改变，继发出现增生性改变及纤维化。
(6)脊髓前动脉综合征主要是血管原有病变致管腔狭窄，使脑脊液流出不畅，局麻药引起血管收缩或麻醉中长期处于低血压状态，也可能与穿刺无关，系脊髓前动脉血管病变所致。
十二、插管技术
(标准分100分)
(一)胃插管术
l、适应证：
(1)胃扩张、胃十二指肠溃疡急性穿孔、肠梗阻、幽门狭窄及食物中毒等；
(2)手术治疗或钡剂检查前的准备；
(3)昏迷、极度厌食者，插管行营养治疗；
(4)口腔及喉手术须保持手术部位清洁者；
(5)胃液检查。
5条，每少1条扣1分。
2、禁忌证：
(1)严重的食道静脉曲张；
(2)腐蚀性胃炎；
(3)食管或贲门狭窄或梗阻；
(4)食管炎鼻腔阻塞；
(5)严重呼吸困难，如严重的心肺功能不全，支气管哮喘。
5条，每少l条扣1分。
3、准备工作：
(1)教导病人插管时的配合动作，有助于插管顺利进行；
(2)器材准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、石蜡油、棉签、胶布、夹子、听诊器及治疗巾等；
(3)检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰；
(4)插管前检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
准备工作不全扣2分。
4、操作方法：
(1)病人取坐位或半卧位体位。
(2)用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14一16cm)，嘱病人作吞咽动作，同时将胃管往下插入深度为50―55cm(相当于病人发际到剑突的长度)，然后用胶布固定胃管于鼻翼处；
(3)检查胃管是否在胃内：①抽：胃管末端接注射器抽吸，如抽得胃液即表示已插入胃内；②听：用注射器从胃管内注入少量空气，再用听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内；③看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，且病人有发音改变，表示误入气管内；
(4)证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。
4条，每少1条扣2分，操作不规范扣8分。
不能回答提问每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
l、插胃管的指征有哪些?哪些情况下不宜行胃插管术?
2、胃管插入后抽不出胃液有哪些可能?
3、插胃管不顺畅时应考虑是什么情况?
4、昏迷病人如何插胃管?
(二)导尿术
1、适应证：
(1)无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查；
(2)解除尿潴留；
(3)测定膀胱内残余尿量；
(4)测定膀胱容量和膀胱内压改变；
(5)行膀胱注水试验，鉴定膀胱破裂；
(6)进行膀胱造影检查；
(7)休克或危重病人观察尿量变化，了解少尿或无尿原因：
(8)产科手术前的常规导尿。大手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量；
(9)进行下尿路动力学检查；
(10)膀胱内药物灌注；
(11)膀胱冲洗；
(12)探测尿道有无狭窄。
12条，每少l条扣1分。
2、禁忌证：
(1)急性尿道炎；
(2)急性前列腺炎；
(3)急性副睾炎；
(4)月经期。
4条，每少l条扣1分。
3、准备工作：
器材准备：导尿包、持物钳、无菌引流袋、碘伏、20ml无菌注射器、无菌试管、胶布、棉片及便盆，如果导尿是为作下尿路特殊治疗或检查时，还应做相应的器械及药品的准备。
准备工作不全扣2分。
4、操作方法：
(1)术前与患者进行沟通，取得病人的理解和配合。
(2)成人如需留置导尿管，应将阴毛剪短或剃除，病人取仰卧体位，男性两腿稍外展，女性应屈髋屈膝，大腿外展及外旋。臀下垫油布或中单；
(3)术者戴好帽子及口罩，肥皂水清洗双手，解开导尿包外层包布。以持物钳打开导尿包内层包布，夹取无菌钳一把，夹棉球，用碘伏消毒外阴部。男性病人从尿道外口开始，而后周围皮肤，应翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧二分之一、臀部、肛周及肛门的顺序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序消毒；
(4)术者戴无菌手套，从导尿包中取出无菌洞巾铺于已消毒好的外阴部；
(5)取无菌弯盆置于会阴部无菌巾上，选择适当规格的无菌导尿管，前端涂无菌石蜡油，将无菌导尿管末端置于弯盆中。对男性病人，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎，用拇指及示指分开尿道口。对女病人，以左手拇指及示指分开小阴唇(以无菌纱布缠绕手指)，显露尿道口。术者右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道；
(6)插管至有尿液流出后，将导尿管缓慢向外拉出至刚好无尿液滴出时，然后再将导尿管向胱内送入3～4 cm即可；
(7)如需留尿送培养，注意接中段尿液于无菌试管内；
(8)如是一次性导尿，导尿完毕后将导尿管慢慢抽出；
(9)倘若要留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定，固定尿管时注意胶布的正确粘贴方法，女性病人不要粘住小阴唇；
(10)目前临床留置导尿时多采用气囊（Foley）导尿管，同前法将导尿管插入膀胱后气囊内注入无菌生理盐水15～30ml，再向外牵拉至有阻力感时为止，可不用其他固定。
10条，每少l条扣2分，操作不规范或未按无菌操作规程扣8分。
5、注意事项：
(1)严格无菌操作，预防尿路感染；
(2)插入导尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，见有尿液流出时再送入3-4cm，勿过浅或过深，忌反复抽插导尿管；
(3)选择导尿管的粗细要适宜；
(4)对膀胱过度充盈者，排放尿液宜缓慢及分次排放，以防骤然减压引起膀胱出血或晕厥；
(5)测定残余尿量时，嘱病人先行排尿后导尿。残余尿量一般为5一lOml，如超过lOOml，示有尿潴留。
(6) 留置导尿期间，应每日用碘伏清洁尿道外口，必要时以1：5000呋喃西林液或其他抗菌药液每天冲洗膀胱1～2次；每隔5～7日更换尿管一次，如病人有明显尿道疼痛、分泌物增多，应及时拔除导尿管，并给予抗生素治疗，必要时改行耻骨上膀胱造口术，以免发生炎性尿道狭窄或尿道瘘。长期留置导尿最好采用前端带充气套囊的Curity胶导尿管，可留置一个月左右。
注意事项6条，每少1条扣1分。不能回答问题每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
l、导尿术的适应证和禁忌证。
2、导尿时应注意哪些事项?
3、留置导尿管怎么处理？
十三、无菌技术
(标准分100分)
(一)手术人员洗手法
l、适应证：
凡进人手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。
不了解或叙述不清扣3分。
2、禁忌证：
手臂皮肤破损或有化脓性感染。
不了解或叙述不清扣1分。
3、准备工作：
(1)洗手前必须修剪指甲，更换手术室专用洗手衣、裤、鞋，戴好消毒口罩、帽子。口罩必须遮住口与鼻孔，帽子应完全遮住头发；
(2)将双侧衣袖向内卷至上臂上l／3处，上衣的下摆塞在裤腰内。
准备工作全扣2分。
4、操作方法：
手臂消毒方法甚多，各医院不完全一致，现介绍几种方法供手术人员选择应用。
(1)肥皂洗手酒精浸泡法：①将双手及臂部先用肥皂清洗一遍；②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双手指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上lOcm。要重视甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍均匀用力并稍快，刷洗一遍之后用自来水冲洗干净。在洗刷和冲洗过程中应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部；③更换一个毛刷，按上法再洗刷两遍。刷洗三遍时间共计lO分钟。④用无菌干毛巾自手指向上臂方向依次擦干已刷洗过的部位；⑤双上肢伸直交叉，双手反握后置入酒精浸泡桶内，使在液面达肘上6cm，浸泡时间为5分钟，到时间后迅速提出双手改拱手位，使消毒液自肘尖流干。待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。承担消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在酒精内泡手l一3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。
(2)碘伏洗手法：①双手及臂部洗刷同肥皂洗刷手法的①至④步骤和方法；②手和臂部不用酒精浸泡，而改用O.5％碘伏浸泡的纱块，涂擦双手及臂部各2―3遍(有的医院用肥皂洗刷双手及臂部后，再用碘伏刷洗手)。双手上举胸前呈拱手姿势进入手术室内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套；③在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗的部位。则必须重新刷洗。如经碘伏涂擦后手或臂部污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新涂擦碘(方法②)。
(3)连续手术洗手法：如有两台手术、需连续进行，手套与手术衣的更换，以及洗手的消毒方法如下：①手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套。脱手术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下；②用0．5％碘伏涂擦双手及臂部各2―3遍。悬空举起双手前臂，待干，然后再穿无菌手术衣，戴无菌手套；③进行第一个手术时，如手已被污染，或第一个手术为有菌手术，不适用于本法，则在做第二个手术之前，必须重新洗手，涂擦碘伏。
(4)急诊手术洗手法：在急、危重、抢救病人紧急的情况下，来不及洗刷手并作常规的双手及臂部消毒准备，可按下列步骤于2―3分钟内完成，即可参加手术。①更换手术室的洗手衣、裤及鞋子，戴好口罩帽子；②双手及臂部先用肥皂及清水按普通洗手法清洗一遍即可；③戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室洗手护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套转部将手术衣袖口盖住。
除上述方法外，在特别紧急情况之下也可用碘伏涂擦手及前臂2遍，待干，接着戴手套和穿手术衣(如上法)，但不用纱布条扎紧衣袖口。
以上四种手臂消毒方法，选择其中一种，没有按洗刷和手臂消毒步骤和方法进行扣10分，没有按无菌操作规程扣8分。
不能回答问题每题扣5分，回答不全扣2分。
复习题：
1、洗手的目的是什么?
2、肥皂刷手的原理是什么?肥皂刷手需多长时间?
3、如何掌握连续手术洗手法和急诊手术洗手法?
4、碘伏有何优越性？
(二)穿无菌手术衣戴无菌手套
1、适用范围：
洗手方法有多种，但任何一种方法都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，才能进行手术。
不了解或叙述不清扣2分。
2、准备工作：
(I)在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手，双手及臂部用O．5％碘伏涂擦(或用碘伏刷手)；
(2)无菌手术衣包由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士备好。
准备工作不全扣2分。
3、操作方法：
(1)穿无菌手术衣：①从事先已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先看准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，但注意动作不能过大，不要将手术衣的外面对着自己；②看准袖筒的人口，将衣服轻轻向上抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，然后由巡回护士在身后协助穿好并拉紧衣带，双手即可伸出袖口③双手在身前交叉提起腰带向后递，由巡回护士在身后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。穿无菌手术衣损伤不规范扣5分，破坏消毒需更换手术衣扣4分。
(2)戴无菌手套方法：①穿好手术衣后，取出手套包(或盒)内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀地抹在手指，手掌和手背上，再取无菌手套一双；②拿取手套时只能捏住手套口的翻折部，皮肤不能接触手套外面；③两只手套对好，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将双手手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖上；④用无菌外用生理盐水冲洗干净手套外面的滑石粉。
戴无菌手套操作不规范扣5分，破坏消毒需要换手套扣4分。
不能回答问题每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
l、穿无菌手术衣时应注意哪些事项?
2、戴无菌手套必须注意哪些事项?
(三)穿、脱隔离衣
1、适用范围：
对进入接触传染病病区和需要特别隔离的病人(如大而积烧伤、气性坏疽、器官移植和早产儿等)的医护人员均需穿隔离水，
不了解或叙述不全扣2分。
2、准备工作：
穿衣前须戴好帽子口罩，取下手表，卷袖至前臂以上进行清洁洗手。
准备工作不全扣2分。
3、操作方法：
(1)穿衣：①手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己将衣领向下外折，对齐肩缝，露出袖笼；②左手伸人袖内并上抖，依法穿好另一袖，两手上举，将衣袖尽量上抖；③两手持衣领顺边缘向后扣好领口，然后系好袖口;④双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后，捏住身后衣服正面的边缘，两侧对齐，再向一侧按压折叠，系好腰带。
(2)脱衣：①解开腰带的活结再解袖口，在肘部将部分袖子塞人工作服袖下，尽量暴露双手前臂;②双手置于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指缝、指甲、指尖顺序刷洗两分钟，再用清水冲洗干净；③洗手后擦干，解开衣领，一手伸入另一手的衣袖口，拉下衣袖包住手，用遮盖的手从另一袖的外面拉下包住手；④两手手袖内解开腰带，尽量、后甩，然后双手先后退出，手持衣领，整理后，按规定挂好；⑤如脱衣备洗，应清洁面在外将衣卷好，投人污衣袋中。
穿衣4条，每少l条扣4分，穿衣操作不正确扣4分。
脱衣5条，每少l条扣4分，脱衣操作不正确扣4分。
提问不能回答每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
l、穿脱隔离衣的适应范围。如何穿脱隔离衣?
2、已穿过的隔离衣如要继续穿用，应如何挂放?
3、使用隔离衣有哪些注意事项?
十四、切开技术(静脉切开术)
(标准分100分)
l、适应证：
(1)急需输液、输血，而静脉穿刺有困难；
(2)需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久：
(3)作某些特殊检查，如心导管，中心静脉压测定以及静脉内营养治疗等。
3条，每少l条扣2分。
2、禁忌证：
(1)下腔静脉及下肢静脉栓塞：
(2)下肢感染灶:
2条，每少1条扣1分。
3、准备工作：
器材准备：静脉切开包、剪刀、刀片、手套、治疗盘(碘伏、棉签、局麻药、胶布)。
准备工作不全扣2分。
4、操作方法：
(1)病人仰卧，选好切开部位。多采用内踝上方的大隐静脉；
(2)用碘伏消毒局部皮肤；打开静脉切开包，戴无菌手套；检查包内器材；铺无菌巾。
(3)1-2％利多卡因作局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处作横形皮肤切口约1.5―2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露l一2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，将静脉远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口。将已接好注射器(内有生理盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓慢注入生理盐水；结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液。应加线结扎。切口用丝线缝合并将缝合固定在插入的塑料管上，防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时绷带及夹板固定肢体。
3条，每少l条扣4分，操作方法不正确或未按无菌操作规程扣8分。
5、注意事项：
(1)切口不宜过深，避免切断血管；
(2)剪开静脉时斜面应向近心端，小于45。角度，剪开l／2管壁；
(3)插入之塑料管口应剪成斜面，但不能锐利，以免刺破静脉；
(4)静脉切开一般保留3―5天，硅胶管可保留10天，时间太长易发生静脉炎或形成血栓。
4条，每少1条扣1分。不能回答提问每题扣5分，回答不全每题扣2分。
复习题：
1、静脉切开术的适应证和禁忌证。
2、静脉切开必须注意哪些事项?