《诊断学》理论课教案 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
开课学院：医学院 开课教研室：诊断学教研室 任课老师：授课时间： 授课班级：临床本科 采用教材：陈文彬主编，《诊断学》，第7版，人民卫生出版社，2008年 主要参考书：《诊断学》 陈文彬主编，第6版 人民卫生出版社 2004 《诊断学》 张桂英 主编 高教出版社 2004 《实用诊断学》陈志同等．青岛海洋大学出版社， 1995 年 11 月 《实验诊断学》王鸿利主编．人民出版社， 2001 年 9 月 授课章节、内容 绪论（ Introduction） 教学目标、要求 • 掌握诊断学的学习内容及学习要求 • 熟悉诊断学学习要求与方法 • 了解诊断学的发展史 讲授重点 诊断学的内容及要求 教学难点 临床诊断的思维、方法 授课方式 课堂讲授 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、概述： （一）诊断学（ diagnostics）的定义 （二）基本理论 （三）基本检查方法 （四）临床思维的特点 二、诊断学内容： （一）病史采集（ history taking）即问诊（inquiry）是医师通过与病人或知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合、提出初步诊断（primary diagnosis）方法。 （二）症状（ symptom）是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 （三）体征（ sign）是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 （四）体格检查（ physical examination）是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 （五）实验室检查（ Labratory examination）通过物理学生物学等实验室方法对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本、细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。 （六）辅助检查（ assistant examination）如ECG 、超声波、心音图、肺功能、纤维内窥镜、X线及特殊检查CT、MRI等。 三、历代医学对诊断学的贡献 四诊：望闻问切 体查：望触叩听 1761年奥恩布鲁格：叩诊 1876年法国Lannec木质听诊器 显微镜 血压计 细菌学 心电图 X线血清学 • 近 10年诊断技术显著进步 计算机体层扫描 CT 磁共振成像装置 MRI 单光子断层照相机 SPECT 正电子断层照相 PET 聚合酶链反应仪 PCR 四、临床诊断（ clinical diagnosis） （一）疾病诊断的过程： 疾病诊断过程一般有三个环节： 1、调查研究、收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断 3、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验证和修正诊断 （二）临床诊断的要求 病因诊断（ etiological diagnosis） 病理解剖诊断（ pathological diagnosis） 病理生理学诊断 (pathophysiological diagnosis)或功能诊断 （三）临床诊断的方法（运用归纳法与排除法——直接诊断、鉴别诊断、确定诊断） 五、诊断学学习要求与方法： （一）基本要求 （二）方法 （三）对临床医师医德医风的要求 复习思考题 1、何谓诊断学？包括哪些内容？ 2、临床诊断包括哪些基本要求？ 3、疾病诊断过程包括哪几个环节？ 第一篇 问诊（ inqusition ） 教学目标、要求 1 ．掌握主诉的定义及现病史采集方法； 2 ．掌握问诊的方法及技巧 讲授重点 1 ．主诉的定义 2 ．现病史的内容及采集方法 教学难点现病史的采集 授课方式配合多媒体投影进行课堂讲授，辅以启发性提问。 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 一、问诊、症状、体征的定义 二、问诊的重要性 三、问诊的方法与技能 四、问诊内容 一）一般资料（ general date ） 二）主诉（ chieficomplaints ） 1 ．定义：主要症状或体征 + 持续时间 2 ．内容：感觉异常、功能障碍，身体某部形态的改变 3 ．现病史（ history of present illness ） ⑴定义 ⑵内容 ①起病的情况与发病时间 ②主要症状的特点 ③病因与诱因 ④病情发展与演变 ⑤伴随症状 ⑥治疗经过⑦病后一般情况的变化 五、既往史（ past history ） 六、系统查询（ systems review ） 七、个人史（ personal history ） 八、婚姻史（ merrital history ） 九、月经史（ menstrual ） 十、生育史（ childbearing history ） 十一、家族史（ family history ） 复习思考题 1 ．什么叫主诉？ 2 ．现病史包括哪些内容？ 3 ．问诊的主要性有哪些？ 4 ．既往史包括哪些内容？ 第四章 常见症状---发热 教学目标、要求 1、掌握发热的定义 ,热型及特点 2、掌握常见热型的特点及临床意义 3、熟悉发热的原因 讲授重点 发热的病因与发病机制 教学难点各种热型的特点及临床意义，发热的临床表现与病理生理联系 授课方式课堂讲授 、辅以启发式提问，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、体温调节（ themoregulation） • 正常体温（ normal body temperature） • 生理变异（ physcial variation） 二、发热概念 (the concept of fever) （一）发热的定义（ definition of fever） 发热是指机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的 0.5℃,称为发热（fever）。 二、发病机制 (Pathognesis) 1、外源性致热原(exogenous pyrogen)：来自体外的致热物质称为外致热原。 (1)各种微生物病原体及其产物 (2)无菌性炎性渗出物及无菌性坏死组织 (3)抗原抗体复合物 (4)某些类固醇物质 (5)多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子等 2、内源性致热原(endogenous pyrogen) 三、病因与分类 (etiology and classification) • 感染性发热 (infective fever) • 非感染性发热 (non- infective fever) 四、发热的临床表现 (clinical manifestation of fever) (一)发热的临床过程及特点与病理生理联系 （二）发热临床经过的三个阶段 ★体温上升期 • 骤升型：体温在几小时内达 39～40 0 C或以上，常伴有寒战。 • 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。 ★高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间长短可因病因不同而异。 ★体温下降期 • 骤降 (crisis)：是指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。 • 渐降 (lysis)：是指体温数天内逐渐降至正常。 五、 热型及临床表现： (fever type and clinic significance) 临床上常见的热型 的特点及临床意义 稽留热（ continued fever）,弛张热（remittent fever） 间歇热（ intermittent fever）,回归热（recurrent fever） 波状热（ undulant fever），不规则热因（irregular fever） 六、发热的诊断程序 ： (Diagnosis process of fever) 1、病史、体查、实验室检查、器械检查、临床思维、诊断与鉴别诊断 。 2、思维方法：首选考虑常见病，后少见病；先定性，后定位。鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合分析。 • 复习思考题： 1、 发热有哪些常见病因 ? 2、 发热的定义和机理？ 3、各种热型的特征和临床意义
第四章 常见症状---水肿 教学目标、要求 1 了解水肿的定义及发生机制； 2 掌握水肿的病因与临床表现； 3 掌握水肿的伴随症状及问诊要点。 讲授重点 1 水肿的发病机制 2 各种病因所致水肿的鉴别 教学难点水肿发病机制与临床表现的联系 授课方式课堂讲授 、结合临床医疗举例加深印象与理解，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、概述 水肿的定义、分类及分度 二、发生机制 （一）原发机制：维持血管内液与血管外液动态平衡的 Starling 力受某些因素影响致平衡破坏，引起细胞外液增多。 Starling 力即由血管内外静水压和胶体渗透压所形成的一种综合平衡力。 细胞外液体积 = 通透系数 – 淋巴液流量 即 （平均毛细血管内压力 - 平均组织间液压力） - （血浆渗透压 – 间质渗透压） （二）继发机制：水肿时血管内有效血容量减少，机体为恢复有效血容而引起一系列神经内分泌代偿性改变，引起水钠潴留。 三、病因与临床表现 （一）全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿、其他 （二）局部性水肿 （三）鉴别诊断 表 1 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
四、伴随症状与问诊要点 （一）水肿发生的时间，有无诱因及前驱症状 （二）首发部位及发展顺序、发展速度、水肿性质，与体位的关系 （三）通过问现病史及系统查询，界定水肿的大致病因 复习参考题： 1 水肿的分度 2 水肿的发病机理 3 心、肝、肾源性水肿的发病机制及临床表现的鉴别
第四章 常见症状---咳嗽与咳痰 教学目标、要求 1 ．了解咳嗽与咳痰的发生机制； 2 ．熟悉咳嗽与咳痰的病因； 3 ．熟悉咳嗽与咳痰的临床表现与伴随症状； 4 ．掌握咳嗽与咳痰的问诊要点。 讲授重点 咳嗽与咳痰的病因、临床表现、问诊要点 教学难点咳嗽与咳痰的病因、临床表现、问诊要点 授课方式课堂讲授 、结合临床医疗举例加深印象与理解，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、概念：是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。 如长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。 二、病因与机制 ①呼吸道疾病 ②胸膜疾病 ③心脏病 ④中枢神经因素 三、临床表现： （－）咳嗽性质：干性咳嗽、湿性咳嗽 （二）咳嗽的时间 (三）咳嗽音色 (四）痰的性质及临床意义 四、伴随症状 五、问诊要点：发病年龄、咳嗽时间长短和节律、急性还是慢性、突发还是渐进 咳嗽程度、音色与影响因素 、伴随症状 复习思考题 1 ．痰液的外观性状有哪些？ （粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性，血性） 第四章 常见症状---咯血 教学目标、要求 1 ．了解咯血机制、伴随机状、问诊要点 2 ．掌握咯血的概念、病因、临床表现 讲授重点 咯血的概念、病因、临床表现 教学难点咯血的概念、病因、临床表现 授课方式课堂讲授 、结合临床医疗举例加深印象与理解，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、咯血的概念： 二、咯血的病因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、其他 三、临床表现 （－）年龄： (二）咯血量： <100ml为少量咯血，100-500ml为中等量咯血，＞500ml为大量咯血。 (三）颜色和性状：鲜红色、砖红色胶冻样痰、暗红色痰 四、咯血的伴随症状 五、咯血与呕血的鉴别诊断咯血与呕血的鉴别 _________________________________________________________________________ 项目 咯血 呕血 _________________________________________________________________________ 病史 肺结核、支扩、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红 血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下血液时可有） 有、可持续数日 出血后痰的性状 痰中带血 无痰 _________________________________________________________________________ 第四章 常见症状---发绀 教学目标、要求 1 ．了解发绀的伴随症状及问诊要点 2 ．掌握发绀概念、临床表现，熟悉其机制 讲授重点 发绀的概念、临床表现 教学难点发绀的概念、临床表现 授课方式课堂讲授 、结合临床医疗举例加深印象与理解，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、发绀的概念 发绀一般是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤与粘膜呈现青紫的现象。广义的发绀包括由于异常血红蛋白衍化物（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致的皮肤粘膜青紫现象。 二、病因、发生机制与临床表现 (－）血中还原血红蛋白增多（＞50g/L） 1．中心性发绀 (1）原因：①肺性紫绀： ②心性混血性紫绀： (2）发生机制：由于心肺疾病，致动脉血氧饱和度降低，血红蛋白氧含不足。 (3）临床表现：为全身性，除四肢与颜面外，还累及粘膜与躯干皮肤，皮肤是温暖的。 2．周围性发绀 (1）原因：①淤血性周围性紫绀如右心功能不全、慢性缩窄性心包炎、血栓性静脉炎等。②缺血性周围性紫绀如严重休克、肢体小动脉强烈收缩（如遇寒冷时），如雷诺病。 (2）发生机制：周围血液循环障碍，过多的血红蛋白被还原。 (3）临床表现：多发生在末梢部位，如手指或足趾、鼻尖及耳廓等处，皮肤温度是冷的，若加温或按摩使之温暖后发绀可消退。 3．混合性发绀：原因为前二者并存，可见于全心功能不全时。 （二）血液中含有异常血红蛋白行化物 1．高铁血红蛋白血症（＞30g/L）：多为药物或化学药品中毒所致(如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等），此类紫绀呈骤然出现，病情严重，静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C可使紫绀消退。 2．硫化血红蛋白血症（＞5g/L）：凡能产生高铁血红蛋白血症的原因也能产生硫化血红蛋白血症，但须有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫化氢为先决条件。其特点是持续时间长，可达几个月或更长，患者血液成蓝褐色。 三、伴随症状 四、中心性发绀与周围性发绀的鉴别诊断 _________________________________________________________________________ 中心性发绀 周围性发绀 _________________________________________________________________________ 原因 严重呼吸系统疾病，发绀型先天性心脏病 静脉淤血，动脉缺血 临床 除四肢与颜面外，还累及粘膜与躯干的皮肤， 多发生于末梢部位，如手指皮肤温度是温暖的 鼻尖及耳廓等处，皮肤温度是冷的 _________________________________________________________________________ 第四章 常见症状---呼吸困难 教学目标、要求 1 ．了解呼吸困难的意义。 2 ．熟悉呼吸困难的病因。 3 ．熟悉呼吸困难发生机制与临床表现，伴随症状。 4 ．熟悉呼吸困难问诊要点。 讲授重点 • 熟悉呼吸困难的病因 • 熟悉呼吸困难发生机制与临床表现，伴随症状。 教学难点呼吸困难发生机制 授课方式课堂讲授 、结合临床医疗举例加强理解与印象，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、呼吸困难的概念 二、病因、发生机制与临床表现 （－）肺源性呼吸困难：是因呼吸系统疾病引起的肺通气、换气功能不良、肺活量降低、呼吸面积减少、气体交换障碍、血中缺氧和二氧化碳摊留所致，临床上分为三型： 1．吸气性呼吸困难 （1）病因： （2）发生机制：喉、气管、大支气管炎症、水肿、痉挛、肿瘤或异物等引起的狭窄与阻塞。 (3）临床表现：“三凹征” 2．呼气性呼吸困难 （1）病因：慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。 (2）发生机制：肺泡弹性减弱，小支气管狭窄或阻塞。 (3）临床表现：呼气延长、费力，呼气性哮鸣音。 3．混合性呼吸困难 （1）病因：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大量胸腔积液、气胸、广泛性肺纤维化等。 （2）发生机制：肺部广泛性病变使呼吸面积减少，换气功能障碍。 (3) 临床表现：吸气与呼气均费力，呼吸频率增快，呼吸变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。 （二）心源性呼吸困难 1．左心衰竭 (1）发生机制：肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退导致肺毛细血管的气体交换功能障碍。 （2）临床表现：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难。“心原性哮喘” 2．右心衰竭 (1）发生机制：①右心房与上腔静脉压力感受器受刺激，反射性地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，酸性代谢产物增多；③淤血性肝肿大、胸水和腹水致呼吸运动受限。 (2）原因：主要见于慢性肺心病、心包炎等。 （三）中毒性呼吸困难 1．各种原因所致代谢性酸中毒：酸中毒大呼吸 2．急性感染，由于体温升高和毒性代谢产物刺激呼吸中枢。 3．某些药物和化学物质（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）中毒 (四）神经精神性呼吸困难 1．颅内疾病 2．癔病 3．叹息样呼吸 （五）血液性呼吸困难： 三、伴随症状 四、心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别诊断 _________________________________________________________________________ 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 _________________________________________________________________________ 病因 左心衰竭 呼吸系统疾病 临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征” 端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气、呼气均费力， （咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快 _________________________________________________________________________ 复习思考题 1 ．吸气性呼吸困难有何特点？ 2 ．急性心源性呼吸困难有何特点？ 第四章 常见症状---恶心与呕吐 教学目标、要求 1 ．了解恶心、呕吐的伴随症状及问诊要点 2 ．掌握恶心、呕吐的概念及临床表现 3 ．熟悉恶心、呕吐的病因及机制。 讲授重点 恶心、呕吐的概念及临床表现 教学难点恶心、呕吐的概念及临床表现 授课方式课堂讲授 、结合临床医疗举例加强理解与印象，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、恶心与呕吐的概念 二、恶心与呕吐的病因、发生机制与临床表现 （－）病因可归纳为下列几类 1．中枢性呕吐 （1）中枢神经系统疾病：①中枢神经感染； ②脑内血管疾病；③颅脑损伤；④癫痛，特别是持续状态。 （2）药物或化学毒物的作用 （3）其他：妊娠、代谢障碍（如酸中毒、尿毒症等） 2．反射性呕吐 （1）消化系统疾病： （2）其他系统疾病： 3．前庭障碍性呕吐：如迷路炎、晕动病等。 4．神经官能性呕吐：如胃神经官能症、瘟病等。 （二）发生机制：过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。 （三）临床表现 1．呕吐的时间 2．呕吐与进食的关系 3．呕吐的特点 4．呕吐物的性质 三、恶心与呕吐的伴随症状 第四章 常见症状---呕血与便血 教学目标、要求 1 ．消化道出血定义。掌握上消化道出血的定义。 2 ．掌握呕血的主要病因 3 ．掌握柏油样便、隐血便的定义 4 ．了解消化道出血临床表现，出血量与颜色的关系 讲授重点 呕血与咯血鉴别，呕血的主要原因，柏油便 教学难点临床表现的消化道局部症状 授课方式课堂讲授，辅以启发性提问，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 一、概述 （一）定义：消化道出血可表现呕血和便血 （二）分类： 1． 上消化道出血（ Upper gastrointestinal hemorrhage ）指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胆、胰腺等病变引起的出血，包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻咽、喉部出血和咯血。 2． 下消化道出血（ Lower gastrointestinal hemorrhages ）屈氏韧带以 下的消化道出血。 二、呕血（ hematemesis ） （一）定义：上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、 十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血、血液经口腔呕出。 （二）病因： 1．食管疾病：常见食管胃底曲张静脉破裂 2．胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜、胃癌常见 3．肝、胆、胰腺疾病 4．全身性疾病 （三）临床表现： 1．上腹不适、恶心、呕吐； 2．颜色视出血量及出血速度而定： 3．全身表现：发热、休克等； ①出血量为血容量的10％－15％时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化； ②出血量达血容量的20％以上时，则有冷汗。四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状； ③如达血容量的30 ％以上时，则有急性周围循环衰竭的表现，如脉搏细、皮肤湿冷、尿量减少、血压下降等。 4．原发病表现。 5．10小时内血象无改变 （四）鉴别： 1．假性呕血： 鼻咽喉、口腔等部位出血，吞入胃内再呕出 2．药物及食物： 铁剂、铋剂、中药及动物血 3．与咯血鉴别
三、便血：（ hematochezia ） （一）鲜血便：常见于痔疮、肛裂、直肠癌 （二）柏油样便：上消化道或小肠出血在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，并由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称为柏油便（ tarry stool ） （三）隐血便（ occult blood stool ） 消化道出血每日 5ml 以下，无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验的方法才能确定。 持续阳性——消化道肿瘤 间歇阳性——消化性溃疡 复习思考题 1 ．呕血的常见病因 2 ．什么叫呕血，什么叫上消化道出血 3 ．什么叫柏样便 第四章 常见症状---腹痛 教学目标、要求 1 ．了解腹痛的伴随症状及问诊要点。 2 ．掌握腹痛的概念，病因和临床表现，熟悉其机理。 讲授重点 腹痛的概念，病因和临床表现 教学难点腹痛的概念，病因和临床表现 授课方式课堂讲授 、结合临床医疗举例加强理解与印象，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 【概述】 腹痛是临床最常见的症状之一。由于腹内脏器或腹外脏器的器质性病变所引起。对于腹痛必须仔细鉴别，防止误诊。 临床上一般可将腹痛按起病急缓、病程长短分为 【病因】 一、急性腹痛 1. 腹腔内脏器病变：急性炎症 空腔脏器穿孔.梗阻或扭转 实质脏器破裂 腹腔脏器血管病变 其它 2. 腹腔外脏器及全身病变：胸腔脏器病变 代谢性疾病 过敏性疾病 风湿性疾病 中毒性疾病 神经原性疾病 二、慢性腹痛 【发生机理】 三种基本机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛 【临床表现】 1. 腹痛部位： 中上腹部----胃病、胰腺炎 右上腹部----胆囊炎、肝脏疾病 中下腹部----阑尾炎 脐部----------小肠疾病 2. 腹痛性质和程度 突发性绞痛----------胆结石、肾结石等 持续性腹痛阵发性加剧----------腹腔脏器炎症 持续性隐痛----------肝脓肿、腹腔脏器肿瘤 刀割样腹痛----------脏器穿孔或破裂 3. 诱发因素 受凉、饱餐而诱发-----消化性溃疡或胃炎 高脂饮食----------胆道炎症、胆道结石 因酗酒、饱餐、高脂肪饮食------急性胰腺炎 进食不洁饮食---------急性胃、肠炎 心房纤颤而急性腹痛-----肠系膜血管栓塞 4. 发作时间 餐后痛----------胆道疾病、胰腺疾病等 慢性过程、节律性腹痛----------消化性溃疡 5. 与体位的关系 胃粘膜脱垂-----左侧卧位使疼痛减轻 胰腺疾病----------前倾位减轻 反流性食管炎------直立位减轻 【伴随症状】 【问诊要点】 【思考题】 腹痛伴里急后重者可见于（） A.急性细菌性痢疾 B. 副伤寒 C. 肠结核 D. 肠克隆病 消化性溃疡最具有特征性的是( ) A.节律性腹痛 B.周期性发作 C. 慢性腹痛
第四章 常见症状---腹泻 教学目标、要求 1 ．了解腹泻的伴随症状和问诊要点。 2 ．掌握腹泻的概念，病因和临床表现，熟悉发生机制。 讲授重点 腹泻的概念，病因和临床表现 教学难点腹泻的概念，病因和临床表现 授课方式课堂讲授 、结合临床医疗举例加强理解与印象，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、腹泻的概念 腹泻是指排便次数增加，粪质稀薄并带有粘液、脓血或未消化食物。腹泻可分为急性与慢性两种，腹泻超过两个月者属慢性腹泻。 二、常见病因 （－）急性腹泻： 1．肠道疾病 2．全身性感染 3．急性中毒 4．其他如变态反应性肠炎、甲亢等 （二）慢性腹泻 1．消化系统疾病①胃部疾病：②肠道感染：③肠道非感染性病变：④肠道肿瘤：⑤胰腺疾病：③肝胆疾病： 2．全身性疾病①内分泌及代谢障碍性疾病：②药物副作用：③神经功能紊乱：④其他：如系统性红斑狼疮、尿毒症等 三、发生机制 （－）分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多的液体而引起，如霍乱。 （二）渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如服盐类泻药或甘露醇等。 （三）渗出性腹泻：是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种肠道炎称疾病。 （四）吸收不良腹泻：由于肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。见于吸收不良综合征、小肠X部分切除等。 （五）动力性腹泻：由肠蠕动亢进致肠内容物停留时间短末被充分吸收而引起。。见于肺炎、胃肠功能紊地、甲克等。 四、临床表现 （－）起病及病程：急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒引起。慢性腹泻起病缓慢（或白急性迁延），病程较长，多见于慢性感染、吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱等。 （二）腹泻次数及粪便性质： （三）腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。 五、伴随症状 第四章 常见症状---黄疸 教学目标、要求 • 掌握黄疸的发病原因、临床表现； • 掌握黄疸的发病机制与临床表现的联系 • 了解胆红素正常代谢 讲授重点 黄疸的发病机制与临床表现 教学难点正常胆色素代谢 授课方式课堂讲授 、结合临床医疗举例加强理解与印象，配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一、概述 1. 定义 2. 黄疸与假性黄疸的鉴别 二、正常胆色素代谢 胆色素的形成、运输、在肝内代谢 三、参考值 黄疸与隐性黄疸的定义 四、黄疸的发病原因、发病机制、临床表现 1. 溶血性黄疸 Hemolytic jaundice 2. 胆汁淤积性黄疸 Cholestasis jaundice 3. 肝细胞性黄疸 Hepatocellular jaundice 4. 先天性黄疸 Inherent jaundice 五、器械检查 六、三种黄疸的实验室鉴别 七、黄疸的诊断步骤 复习思考题 1 ．黄疸的定义？ 2 ．溶血性黄疸的发病机制及临床表现 ？ 第二篇第二～四章 一般状态及头颈部检查 （ general head and neck examination ） 教学目标、要求 1 ．掌握一般检查的内容、方法及临床意义 2 ．掌握头部及头部器官、颈部检查的内容、方法及临床意义。 讲授重点 1 ．体温测量方法及误差原因 2 ．浅表淋巴结的检查方法及记录内容 3 ．颈静脉充盈的标准及临床意义 4 ．甲状腺及气管检查方法及临床意义 教学难点 1 ．浅表淋巴结分组及引流范围 2 ．甲状腺检查方法及肿大分度 授课方式课堂讲授配合多媒体投影，辅以启发性提问 教具 多媒体 授课时数：5学时(200分钟) 授课提要： 一、一般检查 一）一般状态检查 1 ．性别 2 ．年龄 3 ．生命征（ vital sign ） ①体温：口、肛、腋温测量方法 ②呼吸、脉搏、血压测量方法（在相应的章节内讲） 4 ．发育与体型 ①判断成人发育正常的指标 ②三种体型 ③异常：巨人症、侏儒症、呆小病、佝偻病 5 ．营养 ①营养状态分级及判断指标 ②异常：营养不良、肥胖 6 ．意识状态 ①正常 ②意识障碍（ disturbance ）、嗜睡（ somnolence ）、意识模糊 （ confusion ）、昏睡（ stupor ）、昏迷（ coma ）及谵妄。 7 ．面容与表情： 急、慢性病容、甲亢面容、二尖瓣面容（ mitral facies ）、粘液性 水肿、肢端肥大症、满月脸等面容。 8 ．体位 ①自主体位 ②被动体位 ③强迫体位：强迫坐位、强迫侧卧位、辗转体位。 二）皮肤粘膜检查 1 ．颜色：苍白、发红、发绀、黄疸、色素沉着。 2 ．弹性：正常、减低 3 ．皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹 4 ．出血点与紫癜：出血点、紫癜、瘀斑、血肿。 5 ．蜘蛛痣（ spider angioma ） 6 ．水肿 三）淋巴结检查 1 ．正常 2 ．浅表淋巴结分组（区）及引流范围 3 ．检查顺序 4 ．检查内容（记录内容） 5 ．淋巴结肿大的临床意义 二、头部检查 一）头颅：大小、形态、运动 二）头部器官 1 ．眼：眉毛、眼脸、结合膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球运动 2 ．耳：外耳、乳突 3 ．鼻：外形、鼻腔、鼻旁窦压痛 4 ．口腔 ①口唇 ②气味 ③口腔粘膜 ④牙齿、牙龈 ⑤咽及扁桃体 ⑥腮腺 三、颈部检查 一）甲状腺检查 1 ．正常甲状腺 2 ．甲状腺检查内容 ①视诊 ②触诊：肿大的甲状腺肿大分三度、质地表面、形态、压痛、 震颤 ③听诊 3 ．甲状腺肿大的意义 二）颈部血管检查 1 ．颈动脉搏动 2 ．颈静脉搏动 3 ．颈静脉充盈及临床意义 三）气管位置：正常、检查方法、移位 四）颈部运动 小结 复习思考题 1 ．何谓生命征？ 2 ．意识障碍有哪些不同程度的表现？各有什么特点？ 3 ．浅表淋巴结肿大、局部与全身肿大各有哪些临床意义？ 4 ．气管向患侧移位，见于哪些情况？ 5 ．颈静脉充盈的标准如何？临床意义如何？ 第二篇第五章 胸部及肺部检查 胸部视、触、叩诊检查 教学目标、要求 1、了解胸部体表标志 2、训练掌握胸部视、触、叩诊检查 3、熟悉胸部视、触、叩的病理体征 讲授重点 1 、语颤的检查方法与正常分布 2 、间接叩诊方法，异常叩诊音及临床意义 教学难点 1 、间接叩诊的正确方法 2 、异常叩诊音的临床意义 授课方式课堂讲授、启发式提问、多媒体投影 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 1、胸部体表标志和肺叶体表投影 2、肺（胸壁、胸廓）检查 视诊 ：胸廓形态、胸壁 V 呼吸运动、呼吸频率、节律和深度 触诊 ：胸壁压痛、呼吸运动度、触觉语颤 、胸膜摩擦感 叩诊： • 概念：用手指叩击身体表面部位使之产生音响，根据音响的特点判断被检部位的脏器状态又无异常。 • 方法：直接叩诊法：方法、用途 间接叩诊法：方法、注意事项 • 叩诊音：被叩击部位的组织的器官因致密度、弹性、含气量以及与体表间距不同，在叩击时可产生不同反响。临床上分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音。 • 肺正常叩诊音、定界叩诊、肺下界移动度、异常叩诊音及其临床意义 复习思考题： 1 、 间接叩诊时应注意哪几项要点 ? 2 、 肺部叩诊时出现鼓音、过清音、浊音、实音的临床意义 ?
肺部听诊（ Lung auscultation ） 教学目标、要求 • 掌握正常的肺部听诊 • 了解语音传导的听诊 • 掌握病理体征的听诊 讲授重点 • 听诊 • 正常呼吸音与附加音 教学难点 语音传导及其增强的机理 授课方式课堂讲授，启发式提问及多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： ( 一 ) 听诊方法 肺部听诊的主要内容 听诊要求 ( 二 ) 正常呼吸音（ normal breath sound ）及其分布 1 ．气管呼吸音（ tracheal breath sound ）（特点、产生与正常分布） 2 ．支气管呼吸音（ bronchial breath sound ）（特点、产生与正常分布） 3 ．肺泡呼吸音（ vesicular breath sound ）（特点、产生与正常分布）正常肺泡呼吸音的变异。 4 ．支气管肺泡呼吸音（ bronchovesicular breath sound ）（特点、产生与正常分布） 附： 4 种正常呼吸音特征比较
• 异常呼吸音（ abnormal breath sound ） • 异常支气管呼吸音（肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张） • 异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气音延长、断续性呼吸音粗糙性呼吸音）。 • 异常支气管肺泡呼吸音 • 罗音（ rale ） • 干罗音（ rhonchi ）：特点、产生机理、分类（鼾音、哨笛音）及意义。 • 湿罗音（ moist rale ）：特点、产生机理、分类（大水泡音、中水泡音、小水泡音、捻发音）意义。 • 语音共振（ vocal resonance ）： 分类、减弱与增强的意义。 • 胸膜摩擦音（ pleural friction rub ）： 产生、特点、意义。 复习思考题 • 干湿性罗音的产生机理与区别。 • 胸膜摩擦音与湿性罗音的区别。 • 支气管呼吸音的正常分布。 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 教学目标、要求 • 掌握常见肺部疾病的症状与体征 • 了解各综合病征的肺部体征的区别 讲授重点 肺部综合病症的典型症状与体征 教学难点 将综合病征与肺部视触叩听横向联系 授课方式课堂讲授、启发性提问、多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： • 大叶性肺炎的症状与体征（肺实变） 病因、症状、 体征 • 胸腔积液的症状与体征 病因、症状 、体征 • 气胸的症状与体征 病因、症状 、体征 • 肺气肿的症状与体征 病因、症状、 体征 思考题 1 ．大叶性肺炎的肺部体征？ 2 ．气胸与肺气肿在肺部体征上的区别？ 3.胸腔积液的肺部体征？常见病因有哪些？（结合浆膜腔积液一章） 心脏视触叩检查 教学目标、要求 1.了解心前区隆起与凹陷、心前区异常搏动的临床意义，掌握心尖搏动改变的临床意 义。 2 掌握震颤与心包摩擦感的临床意义。 3.了解心浊音界各部的组成及正常心浊音界。掌握心脏叩诊方法与顺序，心浊音界改 变及临床意义。 讲授重点 • 心尖搏动检查，心尖搏动改变及其临床意义。 • 心脏震颤及心包摩擦感的临床意义。 • 心脏叩诊方法与顺序，心浊音界改变及其临床意义。 教学难点心脏叩诊方法与顺序 授课方式课堂讲授，辅以启发性提问，并配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 一、视珍 1 视诊方法 2 心前区隆起与凹陷 3 心尖搏动：正常心尖搏动、心尖搏动改变（位置、强度、范围） 4 心前区异常搏动 二． 触诊 1 触诊方法 2 心尖搏动与心前区搏动 3 震颤：产生机制与临床意义 4 心包摩擦感 三． 叩诊 1 叩诊方法与顺序 2 正常心浊音界 3 心浊音界各部组成 4 心浊音界改变及临床意义：心脏移位、心脏本身病变 复习思考题 1 心尖搏动产生机理及心尖搏动改变的临床意义？ 2 心脏各部震颤的临床意义？ 3 心浊音界改变及其临床意义？ 4 右室增大的视珍、触诊、叩诊可能产生那些改变？ 心脏听诊（ Heart Auscultation ） 教学目标、要求 1. 掌握心音产生的机理、鉴别要点，了解其增强、减弱的临床意义 2. 熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义 3. 掌握心脏杂音听诊要点；辨别舒张期、收缩期杂音 4. 熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、早搏及房颤） 讲授重点 • S 1 、 S 2 产生机理及鉴别 • 心脏杂音听诊注意事项 教学难点 •心音的改变及其临床意义 •心脏杂音的特性及听诊要点 授课方式课堂讲授，辅以启发性提问，并配以多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： • 正常心音 • 各瓣膜听诊区的部位、顺序 • 正常心音及其产生机理，第一、第二心音的鉴别 • 心率与心律 • 心音的变化 • S 1 改变 ( 性质及强度 ) 的原因及临床意义 • S 2 增强、减弱或分裂的原因及意义 • 心脏杂音： • 分析杂音注意事项： 部位，性质，时期，强度（收缩期杂音分级），传导，体位、呼吸及运动对杂音的影响。 杂音强度分级 ： 杂音的临床意义 ： • 收缩期杂音：各瓣膜区功能性、器质性杂音 舒张期杂音：各瓣膜区功能性、器质性杂音 • 心包摩擦音 原因：生物、理化因素 心包腔纤维蛋白沉积而粗糙 • 与胸膜摩擦音的鉴别 临床意义：感染， CTD, AMI, SLE, 尿毒症 复 习 思 考 题 • 简述各瓣膜区听诊位置。 • 心脏听诊内容有哪些？ • 描述心脏杂音时要包括哪些内容？ • 心脏杂音强度如何分级？ 脉搏血压检查。循环系统常见疾病的主要症状和体征 教学目标、要求 1 ﹑ 掌握脉搏检查的各项内容及临床意义 2 ﹑ 掌握血压的正规测量方法及高血压的诊断标淮 3 ﹑ 掌握血压变动的临床意义 4 、掌握周围血管征的检查方法及临床意义 5 、掌握二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全、心包积液、心力衰竭的症状和体征 讲授重点 1 ﹑ 脉波变化的临床意义 2 ﹑ Korotkoff5 期法及血压变动的临床意义 3 、常见循环系统疾病的症状和体征 教学难点 常见循环系统疾病的症状和体征 授课方式课堂讲授 ， 辅以启发性提问 ， 并配以多媒体投影 。 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 一、脉搏检查内容及临床意义 检查内容包括脉率节律紧张度和动脉壁弹性强弱和波形 1 、脉率：受年龄、性别、运动情绪等因素的影响，脉率少于心率称短绌脉。 2 、节律：正常人脉律规则，窦性心律不齐者脉搏可随呼吸变化，房颤、期前收缩、房室传导阻滞脉律不规则。 3 、紧张度与动脉壁状态 4 强弱：与心搏出量、脉压差、外周血管阻力相关。 5 波形： ①正常脉波 升支、波峰和降支三部分构成。 ②水冲脉 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管末闭和严重贫血。 ③迟脉 见于主动脉瓣狭窄。 ④重搏脉 见于肥厚型梗阻性心肌病和长期发热患者。 ⑤交替脉 为左室衰竭的重要体征之一。 ⑥奇脉 见于缩窄性心包炎和大量心包和液。 ⑦无脉 见于严重休克及多发性大动脉炎。 二、血压的测量方法 操作规程及 Korotkoff5 期法 三、血压标准 中国高血压防治指南的新标准 四、血压变动的临床意义 1 、高血压 3 次非同日血压值达到或超过 140/90mmHg 2 、低血压 血压低于 90/60-50mmHg 3 、双上肢血压差别显著 见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形 4 、上下肢血压异常 下肢血压低于上肢考虑主动脉缩或胸腹主动脉型大动脉炎 5 、脉压变化正常脉压 30-40mmHg 五、动态血压测定推荐的正常上限参考标准及适应症 六、周围血管征 包括枪击音、 Duroziez 双重杂音、毛细血管搏动、水冲脉，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血 5 分钟 七、常见循环系统疾病的症状和体征 • 二尖瓣狭窄 症状：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，肺水肿，咳嗽，咯血。 体征：二尖瓣面容、心尖扪及舒张期震颤、心浊音界呈梨形、 S 1 亢进、心尖区局限性舒张期中晚期隆隆样杂音。 • 二尖瓣关闭不全 症状：心悸和劳力性呼吸困难，乏力、晚期出现左心衰竭 。 体征：心尖搏动左下移位，心尖搏动呈抬举性，第一心音减弱，心尖区可闻及 3/6 级以上全收缩期杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。 • 主动脉瓣狭窄 症状：头晕、晕厥反复发作，心悸和心绞痛、晚期出现劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难。 体征：心尖搏动增强，呈抬举性，胸骨右缘第二肋间可扪及收缩期震颤，胸骨右缘第二肋可闻及 3/6 级以上收缩期喷射性杂音，向颈部传导。 • 主动脉瓣关闭不全 症状：心悸、头晕、晚期出现左心衰竭症状。 体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，可出现周围血管征，主动脉区和主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样杂音。 • 心包积液 症状：胸痛、呼吸困难或腹胀，心包压塞时出现休克。 体征：心尖搏动明显减弱甚至消失，心浊音界向两侧扩大并随体位改变，心音遥远，少量积液时可闻及心包摩擦音。 • 心力衰竭 症状： 1 、左心衰竭 乏力、劳力性和夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咳泡沫痰。 2 、右心衰竭 腹胀、少尿及食欲不振和恶心、呕吐。 体征： 1 、左心衰竭 呼吸急促、发绀，端坐呼吸，可扪及交替脉， P 2 亢进，心尖区闻及舒张期奔马率，双肺底细湿罗音可伴少量哮鸣音 2 、右心衰竭 颈静脉怒张、发绀、下肢凹陷性水肿、肝脏肿大、压痛、肝颈静脉回流征阳性，可有胸水和腹水体征，三尖瓣区可闻收缩期杂音。 第二篇第六章 腹部检查（ abdominal examination ） 教学目标、要求 • 熟悉腹部视、触、叩、听的内容及检查方法 • 了解阳性体征的临床意义 • 掌握腹部触诊的内容、手法及临床意义 讲授重点 • 腹部检查的视、触、叩、听的内容、方法、意义 • 腹部触诊内容、方法、意义，特别是脏器触诊 教学难点腹部脏器触诊的方法及临床意义 授课方式课堂讲授，启发式提问，多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：3学时(120分钟) 授课提要： 一、概述 二、腹部体表标志及分区： 九区分法、四区分法 三、视诊： 一）腹部外形：蛙腹；舟状腹；腹围 二）呼吸运动： 三）腹型静脉：指压法 四）胃肠型及蠕动波： 五）其他情况： 四、触诊： 一）腹壁紧张度 二）压有反跳痛 三）脏器触诊： 肝、脾、胆、肾、膀胱，重点讲肝掌，触诊方法，临床意义 四）腹部包块： 正常腹部可触及的包块，异常包块的触诊 五）液波震颤、方法、意义 六）振水音：方法及临床意义 五、叩诊： 一）腹部叩诊音 二）肝浊音界叩诊 三）胃泡鼓音区及脾叩诊 四）移动性浊音：重点介绍 五）肋脊角音叩诊 六）膀胱叩诊 六、听诊 一）肠鸣音：正常；活跃；亢进；消失 二）血管杂音：腹主动脉瘤、狭窄，肾动脉狭窄，静脉性杂音（门脉高 压） 三）摩擦音及搔弹音：自学为主 七、腹部常见病的主要症状和体征 一）胃、十二指肠溃疡 二）肝硬化 三）腹部包块 四）急腹病及阑尾炎 因学生缺乏临床知识，主要讲授症状、典型体征及出现并发症时出现的体 征，同时复习腹部检查的内容。 复习思考题 1．腹部视、触、叩、听包括哪些检查内容 2．肝脏触诊的注意事项 3．腹部正常情况下可触及哪些包块 4．幽门梗阻时有哪些腹部体征 5．右上腹发现一包块，请列举五种可能的疾病 脊柱与四肢、神经反射检查 教学目标、要求 • 熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义。 • 掌握神经反射的检查方法及临床意义。 讲授重点 神经反射的检查方法及临床意义 教学难点神经反射的检查方法及临床意义。 授课方式运用多媒体教学技术课堂讲授，辅以启发性提问。 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： • 脊柱的检查 （一）脊柱弯曲度 （二）脊柱活动度 （三）脊柱压痛与叩击痛 • 四肢与关节 （一）四肢形态异常 1 （二）关节 • 浮髌试验 • 关节形态改变 • 关节运动功能 • 神经反射检查 （一）浅反射：角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 （二）深反射：肱二头肌反射 肱三头肌反射 挠骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射 （三）病理反射： Babinski征 Oppenheim征 Gordon征 Chaddock征 Conda征 Hoffmann征 阵挛 （四）脑膜刺激征：颈项强直 Brudzinski征 Kerning征 （五） Lasegue征 复习思考题 • 脑膜刺激征有哪些，如何检查？ • 什么是病理反射，常见的有哪些，如何检查？ • 简述常用的浅反射检查有哪些，出现异常的临床意义。 心电图检查（ Electrocardigram ECG ） 心电图（一） 教学目标、要求 • 了解心电图产生原理及导联体系 • 掌握心电图各波、段正常值及异常改变的临床意义 讲授重点 心电图各波、段正常值及其异常改变的临床意义 教学难点心电图产生原理及导联体系 授课方式课堂讲授，辅以启发式提问，配合多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 一、心电图产生原理 一）心肌细胞除极 二）心肌细胞复极 三）影响心电图图形因素 二、心电图导联体系 一）肢体导联 标准导联： ⅠⅡⅢ 加压单极肢体导联： aVR aVL aVF 二）胸导联： V 1 ~V 6 三、心电图测量 一）时间测量 二）电压测量（振幅） 四、心电图各波形特点，正常值及其异常改变的临床意义 一） P 波（ P wave ） ⒈意义 ⒉形成 ⒊观察内容： ①方向 ②形态 ③时间 ④振幅 二） QRS 波群（ QRS Complex ） 30 分钟 ⒈意义 ⒉形成 ⒊波形命名 ⒋观察内容： ①时间 ②振幅 ③电轴 ④胸导联波形变化规律 ⑤ Q波 三）PR间期 （P-R interval） 5分钟 ⒈意义 ⒉观察内容：①正常值 ②P波与QRS波群关系 四）ST段 （ST segment） 15分钟 ⒈意义 ⒉观察内容：①有否偏移 ②偏移形态 五）T波 （T Wave） 15分钟 ⒈意义 ⒉观察内容：①方向 ②振幅 ③形态 六） Q-T 间期 （ Q-T interval ） 5 分钟 ⒈意义 ⒉观察内容： ①正常范围 ②Q-T↑ Q-T↓ 七） U 波 （ U Wave ） 5 分钟 ⒈意义 ⒉观察内容： ①方向 ②振幅 课堂提问 • QRS波群增宽见于哪些情况？ 复习思考题 1．影响心电图图形因素？ 2 ． P 波、 QRS 波群、 ST 段、 T 波的特点，正常值及其异常改变的临床意义 心电图检查（ Electrocardigram ECG ） 心电图（二） 教学目标、要求 • 掌握心肌梗塞的基本图形、图形演变及分期、定位诊断。 • 了解心律失常分类 • 掌握常见心律失常的心电图表现（窦性心律及窦性心律失常，期前收缩，异位心动过速，心房扑动与心房颤动，房室传导阻滞） 讲授重点 • 心肌梗塞的基本图形、图形演变及分期、定位诊断。 • 常见心律失常的心电图表现 教学难点常见心律失常的心电图表现 授课方式课堂讲授，辅以启发式提问，配合多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：3学时(120分钟) 授课提要： • 心肌梗塞 （一）基本图形及机制 （二）心肌梗塞的图形演变及分期 （三）心肌梗塞的定位诊断 （四）阅读心肌梗塞心电图 • 心律失常 • 心律失常分类 （二）窦性心律及窦性心律失常 ⒈ 心电图特征 ⒉ 心电图阅读 （三）期前收缩 ⒈房性、交界性、室性期前收缩的心电图特征 ⒉ 三种期前收缩的鉴别诊断 ⒊心电图阅读 （四）异位性心动过速 • 阵发性室上性心动过速（房性与交界性心动过速）、室性心动过速的心电 图特征。 • 心电图阅读 （五）扑动与颤动 ⒈心房扑动、心房颤动、心室扑动与颤动的心电图特征 ⒉ 心电图阅读 （六）房室传导阻滞 ⒈ 第一度、第二度、第三度房室传导阻滞的心电图特征 ⒉心电图阅读 复习思考题 • 心肌梗塞完整的心电图诊断包含哪些内容？ • 简述房性、交界性、室性期前收缩的心电图特征及鉴别诊断。 • 第一度、第二度、第三度房室传导阻滞的心电图特征是什么？ 实验诊断学(laboratory diagnosis) 血 液 检 查 教学目标、要求 • 掌握红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数以及白细胞分类方法正常值及增减变化的临床意义。 • 熟悉贫血形态学分类及白细胞形态改变及其意义 • 了解血细胞分析仪及其临床应用 讲授重点 • 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类增减变化的临床意义 教学难点 • 红细胞形态改变意义 • 中性粒细胞动力学及增多减少机制与临床关系 授课方式课堂讲授，辅以启发式提问，配合多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：3学时(120分钟) 授课提要： 【 红细胞检测 】 一、红细胞计数和血红蛋测定的临床意义 一）正常参考值 二）临床意义 1 ．红细胞及血红蛋白减少意义 ①生理性减少 ②病理性减少 2 ．红细胞及血红蛋白增多意义 ①相对性红细胞增多 ②绝对性红细胞增多：生理性增多，病理性增多 3 ．红细胞形态改变 二、红细胞比容测定 三、红细胞平均值参考 四、红细胞容积分布宽度测定 【 白细胞检测 】 一、白细胞计数及分类 一）参考值 二）白细胞计数及白细胞分类计数临床意义 二、外周血白细胞形态 一）中性粒细胞核象变化 二）中性粒细胞形态异常 三）异形淋巴细胞 复习思考题 1 ．什么叫血常规？包括哪几项测定？ 2 ．外周血包括哪几种白细胞。 3 ．外周血发现有核红细胞？请你分析，有什么可能？ 4 ．一位妊妇，妊娠 5 个月查血常规白细胞 1.5 × 109/L 。这一位妊妇有感染吗？ 实验诊断学(laboratory diagnosis) 骨髓细胞学检查 教学目标、要求 • 掌握骨髓检查的临床应用 • 初步掌握正常骨髓各系统阶段细胞形态特征 • 了解细胞化学染色的判断及临床意义 讲授重点 • 红系统、粒系统血细胞形态特点 • 骨髓检查临床应用 教学难点 • 原始红（pronormoblast）、原始粒（myeloblast）、原始单核（monoblast）、原始淋巴细胞（lymphoblast）在形态上的鉴别 授课方式课堂讲授，辅以启发式提问，配合多媒体投影。 教具 多媒体 授课时数：3学时(120分钟) 授课提要： 一、概述 主要介绍在光镜下,瑞氏染色法的血细胞形态特点及常见血液病的血液学改变,并细胞化学染色的临床应用 二、临床应用 • 诊断造血系统疾病； • 诊断其它非造血系统疾病； • 不明原因的发热、恶病质、肝脾、淋巴结肿大、时血中出现幼稚细胞及其它血相变化。 三、血细胞的生成、发育规律、形态特点 1．血细胞起源： 2．血细胞发育规律：胞体大小、胞核变化、胞浆变化、核浆比例 3．血细胞形态学特点：红系(原、早、中、晚 ) 粒系(原、早、中、晚)单核系(原、幼、单核)巨核系统(原、幼巨、颗粒巨、产板巨)淋巴系统(原、幼、淋巴)浆细胞系统(原、幼、浆细胞) 四、检查方法、内容及结果分析 穿刺部位、涂片染色、低倍镜下观察(增生程度、巨核细胞计教)、油镜检查(分类200～500个细胞计数百率 ) 结果分析 ：增生程度、粒：红比值(myelloidierythroid)、各系统的形态数量、观察有无特殊细胞及寄生虫 五、常见血液病的特点 缺铁性贫血 ( iron deficiendy ) 再障(aplatic anermia,AA ) 急性白血病(acute leukemia,AL) 慢粒(chronic myelocytic leukemia,CML ) 六、常用血细胞化学染色 过氧化酶染色(peroxidase stein POX)、非特异性酯酶染色(non-specific esterase NSE)、糖原染色(PAS)、中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP) 复习思考题. 提问 ： • 简述骨髓检查的临床意义 ？ 实验诊断学(laboratory diagnosis) 出血性疾病检查（ Tests of tleeding） 教学目标、要求 1 ．复习并提高血栓与止血机制的基本理论 2 ．掌握常用止血、凝血、纤溶检测的目的和临床意义 3 ．掌握出血性疾病检测项目的选择和应用 讲授重点 出血性疾病实验室检查的应用和临床意义 教学难点凝血与抗凝血两个体系中的平衡与联系 授课方式课堂讲授，辅以启发式提问，配合多媒体投影 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 一、基础理论 二、实验室检查 1 、血管壁检查 2 、血小板检测 3 、凝血因子检测 附：抗凝子血酶 Ⅲ 4 、纤溶活性测定 5 、 DIC 诊断的基本测定 三、出血性疾病检查小结及检查要点 思考题 1 、 血小板计数、 BT 、 APTT 、 PT 、纤维蛋白原定量检查的结果是怎样？ 2 、血友病甲患者应检查哪些必要的试验，用什么纠正试剂才能纠正？ 实验诊断学(laboratory diagnosis) 尿液检查. 肾功能检查 教学目标、要求 1 ．掌握尿液检查的方法及临床意义。 2 ．了解常用肾功能检查的方法及掌握其临床意义。 讲授重点 1 ．尿液检查的内容，如蛋白尿、血尿、白细胞尿、尿量改变与临床意义 2 ．代表或反映肾小球功能和肾小管功能的实验室检查方法及临床意义 教学难点 1 ．肾小球性血尿、肾小球外性血尿鉴别 2 ．蛋白尿的类型与临床意义 3 ．肾功能检查方法选择 授课方式课堂讲授，辅以启发式提问，配合多媒体投影 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 一、尿液检查 1 学时 一）尿标本的收集 二）尿液检查的内容和临床意义 1．一般性状：颜色、透明度、比重（强调正常尿量、少尿、无尿、 多尿定义） 2．化学检查：PH、蛋白质、糖、酮体 蛋白尿分类：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白 尿、组织性蛋白尿。 3． 显微镜检查：上皮细胞、 RBC 、 WBC 、管型和结晶 血尿分类：血尿定义尿沉渣 RBC>3 个 /HP 肾小球性血尿：畸形 RBC ≧ 70% 肾小球外血尿：均一形 RBC ≧ 70% 菌尿：尿沉渣 WBC>5 个 /HP 管型： RBC 管型急性肾炎综合征 WBC 管型：肾盂肾炎 蜡样管型肾衰竭 尿沉渣细胞计数（ Addis 计数） 二、肾功能检查 1 学时 一）常用的肾功能试验及临床意义 1．浓缩稀释试验远曲小管功能 2．内生肌酐清除率肾小球滤过功能 3．血浆BUN.Cr肾小球滤过功能（非早期损害指标） 4．血浆CO 2 CP测定 二）肾功能检查方法的选择原则 • 肾小球滤过功能检测是最准确指标：菊粉清除率 • 肾小球滤过功能检测最常用指标： Ccr 、 Cr 、 BUN • 肾小管远曲小管检测指标：莫氏试验 复习思考题 • 血尿的定义？肾小球性血尿与球外性血尿的区别？ • 蛋白蛋的有几种分类？ • 列举最精确反映肾小球、滤过功能检测的指标和临床最常用的几种指标或检测方法？ • 试述莫氏试验的结果判断。
实验诊断学(laboratory diagnosis) 肝脏病常用的实验室检查 教学目标、要求 1 掌握肝功能实验正常值、临床意义； 2 了解肝功能检查的原理； 3 熟悉肝功能实验检查项目的选择与应用。 讲授重点 肝功能实验正常值、临床意义。 教学难点肝功能实验检查项目的选择与应用。 授课方式课堂讲授，辅以启发式提问，配合多媒体投影 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 一、肝脏的基本功能 1 、代谢功能 2 、生物转化作用 3 、分泌和排泄功能 • 肝脏病常用的实验室检查， （一）蛋白质代谢功能检查 • 血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 原理 3 分钟 方法：双缩脲法 1 分钟 参考值：血清总蛋白 60-80g/L 2 分钟 • 血清 清蛋白 40-55g/L • 血清 球蛋白 20-30g/L • A/G 为 1.5-2.5:1 临床意义：血清总蛋白和清蛋白增高：血清水分减少。 血清总蛋白和清蛋白降低： ①肝细胞损害 ②营养不良 ③蛋白丢失过多 ④消耗增加 ⑤血清水分增加 血清总蛋白和球蛋白增高：①慢性肝脏疾病 ②M蛋白血症③自身免疫性疾病 ④慢性炎症和慢性感染。 • 血清蛋白电泳原理 参考值范围：清蛋白 0.62-0.71 α 1 球蛋白 0.03-0.04 α 2 球蛋白 0.06-0.10 β球蛋白 0.07-0.11 γ球蛋白 0.09-0.18 临床意义： 肝脏疾病：清蛋白减少，γ球蛋白增加 M蛋白血症 如骨髓瘤：单克隆γ球蛋白明显升高 肾病综合症、糖尿病肾病：α 2 球蛋白、β球蛋白升高，清蛋白γ球蛋白降低 3 、血浆凝血因子测定 • 凝血酶原时间（ PT ）测定 • 活化部分凝血活酶时间测定（ APTT） 4、血氨测定原理 参考值范围：谷氨酸脱氢酶法 11-35umol/L 临床意义：病理性增高见于严重肝损害 （二）、 脂类代谢功能检查 • 血清胆固醇和胆固醇酯测定原理 参考值范围 总胆固醇 2.9-6.0mmol/L 胆固醇酯 2.34-3,38 mmol/L 胆固醇酯 : 游离胆固醇 =3:1 临床意义 1) 减少：肝细胞受损 2 ）增加：胆汁淤积，胆固醇酯 : 游离胆固醇比值降低 • 营养不良及甲亢患者，总 胆固醇减少。 （三）、胆红素代谢检查 胆红素的摄取、结合和排泄 • 血清总胆红素测定原理 参考值范围 成人 3.4-17.1umol/L 临床意义 1 ）判断有无黄疸 2 ）推断黄疸病因 3 ）判断黄疸类型 2 、血清结合胆红素与非结合胆红素测定原理 参考值范围 结合胆红素 0-6.8 umol/L 非结合胆红素 1.7-10.2umol/L 临床意义 1 ）协助判断黄疸类型 3 、尿内胆红素检查原理 参考值 正常为阴性 临床意义 提示血中结合胆红素增加 4 、尿内尿胆原检查原理 参考值 正常为阴性或弱阳性 临床意义 增多：肝细胞受损减少：胆道梗阻 （四）胆汁酸代谢检查：胆汁酸测定 原理 参考值 临床意义 增多：肝细胞受损、胆道梗阻 （五）血清酶及同工酶检查 • 血清氨基转移酶 参考值 临床意义 增高：肝细胞受损、肝内外胆汁淤积 2 、碱性磷酸酶 参考值 临床意义 增高：肝内外胆管阻塞性疾病 黄疸的鉴别诊断 3 、 γ - 谷氨酰转移酶及同工酶 原理 参考值 临床意义 增多：肝细胞受损、胆道阻塞性疾病 （六）甲种胎儿球蛋白测定 原理 参考值 对流免役电泳法为阴性， RIA 或 ELISA 法低于 20 μ g/L 临床意义 原发性肝癌 （七）肝功能实验检查项目的选择与应用 选择原则 复习思考题 • 血清白蛋白降低及蛋白电泳的临床意义？ • 简述常见黄疸的胆色素代谢检查结果 • 甲胎蛋白升高的临床意义？ • 肝功能实验检查项目的选择原则 实验诊断学(laboratory diagnosis) 粪液检查 教学目标、要求 1 、了解粪便检查法，掌握异常变化的临床意义 2 、掌握粪便隐血试验的方法及临床意义 讲授重点 粪便检查的显微检查及隐血试验。 教学难点粪便检查的显微检查及隐血试验。 授课方式课堂讲授，辅以启发式提问，配合多媒体投影 教具 多媒体 授课时数：1学时(40分钟) 授课提要： 一）标本收集 二）一般性状检查 三）显微镜检查 四）化学检查：隐血试验的检测方法及临床意义 五）细菌学检查 六）临床应用 课后思考题： • 粪便隐血试验的临床意义 病历及诊断方法（ illness history and diagnosis means ） 教学目标、要求 1 ．掌握病历书写的重要性、书写格式和方法； 2 ．掌握疾病的诊断步骤、临床思维方法。 讲授重点 1 ．完整病历的书写方法及格式 2 ．疾病的完整诊断 教学难点病历摘要的书写方法。 授课方式配合多媒体投影进行课堂讲授，辅以启发性提问 教具 多媒体 授课时数：2学时(80分钟) 授课提要： 一、病历书写 一）概述 1 ．病历的定义 2 ．病历包含的内容 3 ．病历的重要性 二）编写病历的基本要求 1 ．内容要真实 2 ．格式要规范：传统书写病历与表格式病历的格式及优缺点。 3 ．描述要精练 4 ．填写要全面，字迹要清晰 三）传统病历格式与内容 1 ．一般资料 2 ．病史： ①主诉 ②现病史 讲述现病史包括的七个内容 ③既往史及系统回顾 ④个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史 ⑤体格检查（全身体查） ⑥实验室检查 ⑦病历摘要：具体的内容讲解 ⑧初步诊断（完整的诊断内容） 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断（功能诊断） 并发症诊断 伴发症诊断 ⑨医生签名 二、诊断疾病的步骤和临床思维方法 一）诊断疾病的三个步骤 1 ．调查研究，收集资料 2 ．归纳分析，形成印象 3 ．临床实践，明确诊断 二）临床思维方法 1 ．定义 2 ．临床思维方法的 10 个步骤 三）临床诊断的基本原则 1 ．实事求是的原则 2 ．对待危急病人应迅速建立初步诊断，争取时间进行抢救 3 ．“一元论”的诊断原则 4 ．用发病率观点选择诊断的原则 5 ．当鉴别器质性疾病与功能性疾病等困难时，应多考虑器质 性疾病。 6 ．简化思维程序的原则（排除诊断法） 四）临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因。 复习思考题 1 ．病历有什么重要性？ 2 ．主诉的定义如何？ 3 ．现病史包括哪些内容？ 4 ．完整的疾病诊断包括哪些？ 5 ．疾病诊断的基本原则有哪些？ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||